Систематический обзор эффективности арт-терапии, проводимой в школах для детей в возрасте 5–12 лет
АННОТАЦИЯ
Фон: Школьная арт-терапия направлена на содействие личностным изменениям и росту детей через использование средств визуального искусства, таких как рисование, живопись, скульптура, лепка из глины и цифровое искусство.
Цели: Определить и обобщить виды арт-терапевтических интервенций, проводимых в школах, и оценить их эффективность для детей в возрасте 5–12 лет.
Методы: Систематический поиск по десяти основным электронным базам данных, в серой литературе и посредством контактов с экспертами в данной области.
Результаты: Были выявлены шесть завершенных и два продолжающихся исследования. Арт-терапия проводилась для детей с астмой, поведенческими расстройствами, вызывающим оппозиционным расстройством, тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой, нарушениями обучения и деструктивным поведением. Все интервенции проводились в течение 7–25 сеансов продолжительностью 40–60 минут каждый. Размеры выборок варьировались от 20 до 109 участников, всего приняло участие 247 детей.
Выводы: Арт-терапия может быть эффективной в улучшении качества жизни детей, снижении тревожности, повышении самооценки, развитии навыков решения проблем, улучшении отношения к школе, а также в преодолении эмоциональных и поведенческих трудностей. Результаты последующих наблюдений также были многообещающими, однако для подтверждения данных выводов требуются дополнительные доказательства.
Практическая значимость: Риск систематической ошибки был высоким или неопределенным, что подчеркивает важность соблюдения стандартизированных руководств по отчетности. Будущие исследования должны сосредоточиться на определении основных результатов и методов измерения, адаптированных для арт-терапевтических групп (интервенций), а также на изучении ‘экономической эффективности и результативности более коротких и более длительных курсов лечения.
Простое изложение
Арт-терапия широко используется в школах для облегчения и предотвращения эмоциональных трудностей у детей. В отличие от разговорной терапии, арт-терапия направлена на содействие личным изменениям и росту через использование средств визуального искусства, таких как рисование, живопись, скульптура, лепка из глины или цифровые медиа.
Здесь и далее в тексте - слово “интервенция” используется для обозначения группы, участники которой участвовали в арт-терапевтической сессии (прим. переводчика).
Этот систематический обзор направлен на обобщение результатов исследований по арт-терапии, проводимой в школах, и оценку ее эффективности для детей в возрасте 5–12 лет. Мы провели систематическую проверку десяти основных электронных баз данных. Мы также вручную проверили специализированные журналы и книги по арт-терапии, и связались с экспертами в данной области.
Из 10 911 полученных результатов 623 были дубликатами, а 9 181 были исключены после проверки названий текстов. После изучения аннотаций 41 статья была признана релевантной, и был запрошен полный текст. В итоге шесть завершенных и два продолжающихся исследования соответствовали критериям включения и были включены в обзор. Арт-терапия проводилась для детей с астмой, поведенческими расстройствами, вызывающим оппозиционным расстройством, тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой, нарушениями обучения и деструктивным поведением. Сеансы проводились в течение 7–25 недель и длились 40–60 минут каждый. Количество детей в отдельных исследованиях варьировалось от 20 до 109 участников, предоставив этому систематическому обзору данные от 247 участников в общей сложности.
Результаты показали, что арт-терапия эффективна в улучшении качества жизни детей, снижении тревожности, повышении самооценки, развитии навыков решения проблем, улучшении отношения к школе, а также в преодолении эмоциональных и поведенческих трудностей. Результаты последующих наблюдений также были многообещающими, хотя для повышения уверенности требуются дополнительные исследования. Большинство исследований показали сомнительное методологическое качество. Поэтому важно использовать руководства по отчетности, чтобы лучше понимать результаты. Будущие исследования должны быть направлены на определение общих основных результатов и изучение эффективности и рентабельности более коротких и более длительных курсов лечения.
Ключевые слова: Систематический обзор, арт-терапия, начальные школы, дети, 5–12 лет
Введение
Одной из основных проблем в поддержании и укреплении состояния благополучия является ограниченная способность людей понимать, принимать и безопасно выражать свои чувства и мысли (House & Loewenthal, 2009). Дети могут испытывать еще большие трудностей из-за ограниченного словарного запаса, навыков и знаний (Hughes, 2010). Особенно в стрессовых и болезненных обстоятельствах, таких как утрата, насилие или бедность, необходимость выражать скрытые эмоции становится фундаментальной для здоровья и счастья ребенка (Pellegrini, 2011). Когда дети не могут выразить свои чувства, потребности или желания, возникает ряд эмоциональных и поведенческих трудностей (Essex, Frostig, & Hertz, 1996). Тревожность и депрессия являются двумя наиболее распространенными психическими проблемами среди детей (DiTomasso & Gosch, 2006; McDowell, 2006). Они часто игнорируются взрослыми (родителями, учителями или опекунами), возможно, из-за недостаточного внимания к тому, чтобы слушать и наблюдать, что дети невербально пытаются "сказать" (Kutscher, Attwood, & Wolff, 2014). Один из подходов, разработанных и используемых для невербального эмоционального облегчения, — это арт-терапия.
Арт-терапия — это форма психотерапии, которая использует художественные средства как основной способ коммуникации. Главная цель арт-терапии — обеспечить психологические изменения и личностный рост в рамках психотерапевтических отношений в безопасной и поддерживающей среде (Британская ассоциация арт-терапии, 2014). Арт-терапия использовалась для помощи детям с физическими, поведенческими и/или эмоциональными трудностями в различных условиях, таких как больницы и клиники, амбулаторные учреждения и приюты (Karkou, 2010). В последнее время арт-терапия используется для поддержки детей без "очевидных" трудностей в различных образовательных учреждениях; например, чтобы помочь детям подготовиться к госпитализации, переходу из начальной в среднюю школу, из специальных школ обратно в общеобразовательные, или во время переживания изменений в семейных обстоятельствах (например, смерть родителя, развод родителей) (Pellegrini, 2011). Согласно Всемирной организации здравоохранения (2014), предоставление детям возможности участвовать в творческом процессе тесно связано с улучшением качества жизни и развитием навыков и стратегий, которые могут быть перенесены на другие области их жизни.
Через рисунки, картины, лепку из глины и творческие визуальные или цифровые медиа дети получают поддержку, которая может снизить их тревожность и облегчить стресс и страхи. Рубин (2010) утверждает, что это позволяет детям перенаправить энергию, которая ранее была направлена на поддержание негативного поведения или обращена внутрь. Арт-терапевты используют художественный процесс, чтобы поощрять детей обсуждать любые личные трудности, которые могут мешать их обучению, производительности и общему повседневному функционированию. Кроме того, когда дети разговаривают во время рисования, они часто раскрывают значительно больше информации, чем в чисто разговорных терапиях. Считается, что это отчасти связано с тем, что процесс арт-терапии может усилить воспоминания (Pellegrini, 2011).
В Великобритании почти две трети зарегистрированных арт-терапевтов работают с детьми в школах (Karkou, 2010), однако у нашего сообщества мало представления об эффективности арт-терапии, проводимой в этих условиях. Самый актуальный систематический обзор (Cohen-Yatziv & Regev, 2019) включил двенадцать исследований, но не все из них были экспериментальными, оценивали эффективность или проводились у детей начальной школы, что являлось критериями включения в текущий систематический обзор. Авторы пришли к выводу, что арт-терапия имеет потенциал для облегчения посттравматических симптомов и положительных эффектов у детей с особыми образовательными потребностями или другими жизненными трудностями. МакДональд и Дрей (2017) также обнаружили положительные эффекты в различных результатах и отсутствие негативных эффектов; однако потенциальный вред не был отражен ни в одном исследовании. Критерии для отбора исследований для включения в этот систематической обзор похожи на критерии МакДональда и Дрей (2017), но в текущий обзор включены еще одно завершенное исследование, а также два текущих клинических исследования. Кроме того, в этой статье акцент делается на методологическом качестве включенных исследований, что позволяет читателям понять основные риски систематической ошибки; это, в свою очередь, может улучшить разработку строгих исследований в будущем. Также предоставлено описание сеансов арт-терапии, что позволит провести повторные исследования в будущем.
Целью данной работы было систематически идентифицировать, оценить и синтезировать доступные доказательства, связанные с эффективностью арт-терапии, проводимой у детей в возрасте 5–12 лет в условиях начальной школы. Таким образом, этот обзор стремился решить две задачи:
Методы
Систематический обзор был проведен в соответствии с Руководством Кокрановского сотрудничества по систематическим обзорам (Higgins & Green, 2011) и заявлением PRISMA (Liberati et al., 2009) для отчетности о систематических обзорах. Методы были предварительно определены и задокументированы в протоколе PROSPERO (Moula, Campbell, & Hibberd, 2017).
Были систематически проверены одиннадцать электронных баз данных: PsycINFO; CINAHL; ERIC; MEDLINE; Campbell Collaboration Library; Education Abstracts Wilson; Education Research Complete; базы данных Кокрановской библиотеки, включая CDSR, CENTRAL и HTA. Поиски включали специализированные журналы и книги по арт-терапии, тезисы, списки литературы включенных исследований, контакт с экспертами в данной области, а также реестры клинических испытаний для идентификации текущих исследований (например, WHO ICTRP). Исследования были ограничены публикациями на английском языке в период с 1 января 1980 года по 1 декабря 2018 года, поскольку арт-терапия впервые была введена в школьную систему в начале 1980-х годов (Karkou, 2010).
Поиски включали релевантные ключевые слова, термины для поиска, акронимы, синонимы, аббревиатуры, устаревшие термины или термины, которые могут использоваться в разных странах. Стратегия поиска была построена вокруг идентификации ключевых терминов: арт-терапия, школьные условия и дети. Использовались усечение, подстановочные знаки и булевы операторы для "баланса" между чувствительностью и специфичностью. Свободные текстовые термины были объединены с тезаурусными терминами, а ключевые слова искались в полном тексте, чтобы избежать исключения потенциально релевантных исследований. Пример поискового запроса показан в Таблице 1.
Таблица 1 по ссылке. Пример стратегии поиска [Ovid Medline® ALL].
Критерии включения основывались на структуре PICOS (Bowling & Ebrahim, 2005) (Таблица 2). Два рецензента независимо оценивали полученные исследования, проверяя заголовки и аннотации. Когда аннотация была неясной, запрашивался полный текст.
Таблица 2. Критерии отбора, используемые в систематическом обзоре.
Методологическое качество оценивалось двумя рецензентами с использованием рекомендуемого инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки (Higgins & Green, 2011). Данные извлекались одним рецензентом и повторно проверялись вторым. В случаях отсутствия данных мы связывались с авторами исследований индивидуально, если были доступны контактные данные. Разногласия и несоответствия решались путем обсуждения и привлечения третьего рецензента.
Результаты
Выбор исследований
В результате системного обзора мы выявили 10911 потенциальных результатов, из которых 623 были дубликатами, а 9181 были исключены после проверки заголовков. После проверки аннотаций 41 статья показалась релевантной, и мы запросили полный текст. После полной проверки текста 35 из этих исследований были исключены. Причины исключения включали нерелевантный дизайн исследования (например, кейс-стади или качественные исследования) (n=21), нерелевантную популяцию (например, исследования в больничных или клинических условиях вне школьной среды или возрастная группа вне критериев отбора) (n=9) или взаимодействие не было признано арт-терапией (например, комбинированные вмешательства, в которых арт-терапия была дополнительным подходом) (n=5). Результаты представлены в виде схемы PRISMA (Liberati et al., 2009) на Рисунке 1.
Рисунок 1. Схема PRISMA.
Шесть исследований были признаны соответствующими для включения (Beebe, Gelfand, & Bender, 2010; Khadar, Babapour, & Sabourimoghaddam, 2013a, 2013b; Regev & Guttmann, 2005; Rosal, 1993; Zaheri, Nasab, & Mohammadi, 2013). Характеристики исследований суммированы в Таблице 3. Два исследования были идентифицированы как продолжающиеся, и детали приведены в Таблице 4 (Edbrooke-Childs, 2016; Kharazmi, 2016). Не удалось получить полный текст одиннадцати исследований, которые все еще ожидают оценки (Таблица 5).
Таблица 3. Сводка ключевых характеристик включенных исследований.
Таблица 4. Характеристики текущих исследований.
Таблица 5. Исследования, ожидающие классификации.
В оригинальном тексте статьи термин “интервенция” используется для обозначения вмешательства в рамках исследований арт-терапевтических групп, а также для обозначения вмешательства в других подходах. При переводе мы сохраняем слово “интервенция” только для описания арт-терапевтических групп и их участников, а для других подходов применяем слово “вмешательство”, как в данном случае (прим. переводчика).
Описание включенных исследований
Были выявлены два рандомизированных контролируемых исследования (Beebe et al., 2010; Regev & Guttmann, 2005) и четыре контролируемых исследования с до- и после-тестированием (Khadar et al., 2013a, 2013b; Rosal, 1993; Zaheri et al., 2013), как представлено в Таблице 3.
Одно исследование проводилось в США (Rosal, 1993), одно в Норвегии (Beebe et al., 2010), одно в Израиле (Regev & Guttmann, 2005) и три в Иране (Khadar et al., 2013a, 2013b; Zaheri et al., 2013). Размеры выборок варьировались от 20 до 109 участников, предоставив этому систематическому обзору данные от 247 участников в общей сложности. Интервенции проводились в течение 7–25 недель, а сеансы варьировались от 40 до 60 минут, количество сеансов от 7 до 25.
Сравнения проводились с контрольными группами в листе ожидания (Beebe et al., 2010; Zaheri et al., 2013), "традиционной"/недирективной групповой арт-терапией (Rosal, 1993), контрольными группами без интервенции (Khadar et al., 2013a, 2013b; Regev & Guttmann, 2005; Rosal, 1993), группой игр (Regev & Guttmann, 2005) и группой искусств (Regev & Guttmann, 2005).
Участниками были дети в возрасте 6–14 лет с различными состояниями, включая астму (Beebe et al., 2010), поведенческие расстройства (Rosal, 1993), вызывающее оппозиционное расстройство, тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой, (Khadar et al., 2013a), сепарационное тревожное расстройство (Khadar et al., 2013b), трудности в обучении (Regev & Guttmann, 2005) и деструктивное поведение (Zaheri et al., 2013).
Предварительные результаты: качество жизни (Beebe et al., 2010); локус контроля (Rosal, 1993); изменения в деструктивном поведении (Zaheri et al., 2013); симптомы оппозиционного тревожного расстройства (Khadar et al., 2013a); симптомы оппозиционного тревожного расстройства (Khadar et al., 2013b); самооценка, ответственность за интеллектуальные достижения, расширение прав и возможностей, чувство одиночества и социального неудовлетворения (Regev & Guttmann, 2005).
Обсуждение
Виды арт-терапевтических интервенций и доказательства эффективности
Beebe et al. (2010) провели семь сеансов групповой арт-терапии для детей с астмой. Сеансы были сфокусированы на осознании собственных представлений о себе и их трансформации. Некоторые из занятий включали создание масок для выражения чувств, связанных с болезнью; или изготовление из глины "злых вулканов" и их преобразование в "спокойные горы" как метод облегчения и трансформации гнева.
Детям также давали цвета для выражения боли после приступа астмы как технику управления болью. Эти занятия помогали детям развивать самозаботу и позитивизм (например, создание ловцов солнца/снов). Анкета Pediatric Quality of Life (Varni et al., 2004) показала значительные улучшения как с точки зрения родителей, так и детей. Опросник Бека (Beck et al., 2005) показала улучшение показателей тревожности и самооценки, а Опросник формальных элементов арт-терапии (Gannt & Tabone, 2003) показала улучшение навыков решения проблем и эмоциональных паттернов. Эти достижения сохранялись через 6 месяцев, хотя частота обострений астмы не различалась между группами. Однако статистические данные показали, что в группе, участники которой участвовали в арт-терапевтической сессии (интервенции) через 7 недель все еще наблюдалось значительное снижение качества жизни - по 4 из 10 пунктов (Varni et al., 2004); а уже через 6 месяцев этот показатель снижался до 2-х из 10-ти. Аналогично, в Опроснике для молодежи Бека (Beck et al., 2005) наблюдалось значительное улучшение по 2-м из 5-ти пунктов через 7 недель, а через 6 месяцев - всего лишь по 1-му пункту из 5-ти.
Rosal (1993) провела 20 сеансов неструктурированной групповой арт-терапии и 20 сеансов когнитивно-поведенческой групповой арт-терапии для детей с поведенческими расстройствами. Когнитивно-поведенческая арт-терапия фокусировалась на прогрессивной мышечной релаксации, образных упражнениях и использовании художественных средств для выражения конфликтных ситуаций. Сеансы основывались на трех тематических кругах: "эгоцентрическая" тема (например, я дома или в школе, симпатии и антипатии), "сообщество" (например, взаимодействие с властями, границы, сверстники) и "глобальная" тема (например, умение справляться с проблемами, чувствами или желаниями и самоощущением в перспективе прошлого-будущего). Традиционная групповая арт-терапия была неструктурированной, позволяя детям использовать доступные художественные средства по своему усмотрению. Шкала внутреннего и внешнего локуса контроля для детей Новицки-Стрикленда (Nowicki & Strickland, 1973) не показала значительных различий ни в одной из групп, хотя обе арт-терапевтические группы приблизились к норме. Шкала оценки учителя (Conners, 1969) показала улучшения у 9 из 12 учеников в группе когнитивной арт-терапии и у 8 из 12 в традиционной группе арт-терапии. Интервью по рисованию личностных конструктов (Rosal, 1993) предполагало, что ученики улучшили навыки понимания своих чувств и поведение и развили позитивное отношение к школе. Все улучшения сохранялись через две недели. Rosal (1993) сделала вывод, что дети с деструктивным поведением могут получить пользу от большей структурированности когнитивной арт-терапии, тогда как тихие и изолированные дети могут нуждаться или больше наслаждаться неструктурированной атмосферой групповой арт-терапии; хотя не было доказательств в поддержку этого аргумента. Тем не менее, важно отметить, что все сеансы — как в когнитивно-поведенческой, так и в неструктурированной группе — проводились одним и тем же арт-терапевтом. Неясно, могли ли личные предпочтения повлиять на результаты исследования.
Khadar et al. (2013a, 2013b) провели двенадцать сеансов групповой арт-терапии для детей с симптомами вызывающего оппозиционного расстройства и тревожного расстройства у детей, вызванного разлукой. Сеансы включали создание картин, скульптур, стихов, рассказывание историй, а также использование танцевальных и театральных техник. Детей приглашали делиться воспоминаниями и чувствами, а арт-терапевт помогал им развивать навыки решения проблем. Инвентаризация (опросник) симптомов ребенка-4 (Sprafkin & Gadow, 1996) показала значительное снижение симптомов вызывающего оппозиционного расстройства и тревожного расстройства у детей, вызванного разлукой. Неясно, сохранялись ли улучшения на этапе последующего наблюдения через месяц после окончания интервенции. Хотя контакт с авторами был успешным, языковой барьер затруднял получение дополнительной информации.
Regev and Guttmann (2005) провели 25 сеансов недирективной групповой арт-терапии для детей с трудностями в обучении. Дети могли свободно выбирать материалы и использовать их по своему усмотрению. Затем следовали обсуждения в кругу, где детей приглашали отражать свои художественные творения и то, как они связаны с ними самими, их чувствами и опытом. Ни одна из шкал измерения результатов на выходе — Шкала самооценки для детей Пирса-Харриса (Buros, 1972), Анкета ответственности за интеллектуальные достижения (Crandall & Katkovsky, 1965), Шкала чувства согласованности для детей (Margalit & Efrati, 1996), Анкета одиночества и социального неудовлетворения (Asher et al., 1990) — не показала значительных улучшений в группе арт-терапии.
Zaheri et al. (2013) опубликовали свое исследование на 6-м Международном конгрессе по детской и подростковой психиатрии. Усилия по установлению контакта с исследователями для получения дополнительной информации не увенчались успехом, поэтому представленная информация может быть ограниченной. Десять сеансов когнитивно-поведенческой групповой арт-терапии были проведены для детей с сильно деструктивным поведением. Шкала контрольного списка поведения ребенка Ахенбаха (Achenbach & Rescorla, 2001) показала значительное снижение деструктивного поведения, которое сохранялось через два месяца.
Из двух текущих, на момент написания этой статьи, исследований, Edbrooke-Childs (2016) проводит кластерное рандомизированное контролируемое исследование в Англии, чтобы изучить эффективность приложения ReZone в улучшении саморегуляции детей, благополучия и качества жизни, а также в снижении эмоциональных и поведенческих трудностей. Это приложение дается в пользование тем ученикам, которые испытывают перегрузку в школе, а также сталкиваются с трудностями во время пребывания в классе. Приложение нацелено на помощь школьникам в управлении их эмоциональным благополучием через отражение своих чувств и обдумывание проблем логически. Например, когда дети испытывают тревожность или стресс, упражнение "ведро стресса" приглашает их отразить причину этих чувств через цифровые художественные средства, и с их помощью снизить уровень стресса. Приложение ReZone содержит активности, основанные на арт-терапии, терапии, основанной на ментализации (MBT) и когнитивно-поведенческой терапии; поэтому неясно, будут ли результаты арт-терапевтических активностей анализироваться отдельно или будет ли арт-терапевт участвовать во время этих активностей. Авторы статьи планируют оценивать эффективность с помощью анкет: "Я и моя школа" (Deighton et al., 2013), Шкала психического благополучия Уорик-Эдинбург (Taggart et al., 2015), Шкала расширения возможностей и улучшение ментального здоровья молодежи (Walker & Powers, 2007) и оценки качества жизни, связанного со здоровьем (De Wit & Hajos, 2013). Результаты будут оцениваться непосредственно после окончания интервенции и через двенадцать недель. Дополнительные детали представлены в Таблице 4.
Kharazmi (2016) в настоящее время проводит трехгрупповое контролируемое исследование с до- и после-тестированием в Иране, предоставляя десять сеансов арт-терапии и десять сеансов игровой терапии для детей с трудностями в обучении. В реестре опробования предоставлено ограниченное количество информации относительно интервенции или того, какой терапевтический подход будет использоваться. Однако главная цель — оценить эффективность арт-терапии в улучшении социальных навыков детей. Оценка будет проводиться с помощью Инвентаризации социальных навыков (Riggio, 2005) в начале сеансов, в середине и непосредственно после окончания интервенции (Таблица 4).
Оценка качества
Методологическое качество оценивалось с использованием рекомендованного инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки (Higgins & Green, 2011). Таблицы 6 и 7 представляют оценку качества каждого исследования по отдельности, а также обобщение. Для большинства категорий информации было недостаточно, чтобы оценить риск систематической ошибки. Наиболее важными моментами обсуждения являются:
Таблица 6. Риск систематической ошибки для каждого включенного исследования.
Таблица 7. Обобщенная диаграмма оценки риска систематической ошибки.
Систематическая ошибка отбора участников арт-терапевтической интервенции
Четыре из шести включенных исследований были нерегулярными контролируемыми исследованиями с до- и после-тестированием. Эти исследования относятся к категории высокого риска случайной последовательности (Higgins & Green, 2011), поскольку методы распределения участников по группам, вероятно, повлияли на результаты. Аналогично, два рандомизированных контролируемых исследования предоставили недостаточно информации о том, как участники были выбраны и распределены по группам, что делает риск систематической ошибки отбора неопределённым. Кроме того, в большинстве исследований использовались добровольцы, поэтому выборка может состоять из детей, которые были мотивированы участвовать в арт-терапевтической группе, или родителей/опекунов, которые это поощряли. Таким образом, труднодоступные группы детей, находящиеся в зоне риска или имеющие большую потребность в арт-терапии, могли не участвовать в исследовании.
В оригинале на английском языке - “empowerment” (прим. переводчика).
Систематическая ошибка выполнения и обнаружения
Проведенные исследования не были слепыми, то есть и участники арт-терапевтических групп, и арт-терапевты, осуществлявшие интервенции, и те, кто участвовали в заполнении опросников знали о цели проводимых исследований. Это является распространённой проблемой для исследования эффективности психотерапевтических вмешательств, особенно в школьных условиях. Поэтому невозможно определить, как знание цели проводимых исследований повлияло на проведение интервенций и результаты. Например, в исследовании Rosal (1993) все сеансы как в когнитивно-поведенческой, так и в неструктурированной арт-терапии проводились одним и тем же арт-терапевтом. Это было сделано для контроля переменной «терапевт», связанной с эффективностью и навыками арт-терапевта. Однако без использования слепого метода арт-терапевт мог быть более или менее эффективен в одной из групп, если он не имел опыта включения когнитивно-поведенческих подходов в свою практику.
Систематическая ошибка истощения данных и отчётности
Три из шести исследований предоставили недостаточно информации, чтобы оценить недостаток данных или способ обработки отсутствующих данных (Таблица 6). Также авторы статей не сообщили, как участники исследований покидали группу или пропускали сеансы и как авторы отражали это в исследованиях. Кроме того, авторы могут переоценивать эффективность арт-терапии, основываясь на представленных результатах. Например, Beebe et al. (2010) заявили, что арт-терапия была эффективна в улучшении качества жизни и самооценки, и что эти улучшения сохранялись через 6 месяцев. Однако, изучив статистические данные, было отмечено значительное улучшение только по 4 из 10 пунктов качества жизни через 7 недель и по 2 из 10 через 6 месяцев. Аналогично, в Опроснике для молодежи Бека значительное улучшение наблюдалось только по 2 из 5 пунктов через 7 недель и по 1 из 5 через 6 месяцев. Эти результаты не полностью согласуются с выводами авторов.
Другие источники систематической ошибки
Протоколы исследований не были доступны ни в одном из исследований, что, возможно, связано с отсутствием стандартизированных руководств на момент проведения этих исследований. Таким образом, некоторые аспекты исследований остаются неясными, например, степень соответствия протоколу или необходимость внесения изменений. Также в исследованиях отсутствовала информация о базовых характеристиках участников, что затрудняет оценку реальной эффективности интервенций.
Риск вреда — еще один возможный источник систематической ошибки, который не был упомянут ни в одном исследовании. Например, в исследовании Regev и Guttmann (2005) было неясно, знали ли дети из арт-терапевтической группы, что их сравнивают с детьми, участвующими в игровой или в творческой группах, и какими были критерии распределения участников по группам. Такие недоразумения могут приводить к стигматизации или вреду. Кроме того, поскольку все интервенции включали групповую арт-терапию, «тихие» дети могли получать меньше внимания по сравнению с более «громкими» детьми. В краткосрочных интервенциях некоторые эмоции могут остаться нерешенными, тогда как при более длительных курсах лечения дети могут испытывать страх перед завершением терапии.
Применение результатов для исследований и практики
На основе этих данных можно сделать вывод, что исследования в области арт-терапии продолжают развиваться. Улучшение методологического качества будущих экспериментальных исследований позволит повысить уверенность в результатах эффективности арт-терапии в школах. Кроме того, учитывая, что все исследования изучали различные результаты с использованием различных методов измерения, важно определить общие ключевые результаты, а также надёжные и валидные методы измерения.
Будущие исследования должны сосредоточиться на параметрах, которые могут влиять на эффективность арт-терапии, и адекватно их документировать. Например, различия в длительности, частоте, интенсивности интервенций, уровне подготовки арт-терапевтов, а также предпочтениях участников могут существенно влиять на результаты. Использование таких параметров позволит проводить более точные сравнения между различными интервенциями.
Использование руководств по отчетности, таких как TIDieR (Hoffmann et al., 2014), будет способствовать прозрачности и лучшему пониманию результатов исследований.
Ограничения
Данный обзор был ограничен публикациями только на английском языке, поэтому возможно, что релевантные статьи, опубликованные на других языках, остались вне анализа. Из-за временных и ресурсных ограничений часть серой литературы могла быть не учтена. Также автор мог не выявить исследования, которые были неправильно индексированы или классифицированы в электронных базах данных. Более того, в настоящее время отсутствуют руководства по оценке риска систематической ошибки в более старых исследованиях, у которых не было опубликованных протоколов (Viswanathan et al., 2012). Оценка качества базировалась на отсутствии достаточной информации, а не на имеющейся, поэтому качество и риск систематической ошибки могли быть оценены неверно.
Выводы
Этот систематический обзор посвящён эффективности арт-терапии, проводимой в школьных условиях для детей в возрасте 5–12 лет. Было выявлено шесть завершённых исследований и два продолжающихся клинических испытания. Арт-терапия проводилась для детей с астмой, поведенческими расстройствами, вызывающим оппозиционным расстройством, тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой, нарушениями обучения и деструктивным поведением. Все интервенции состояли из 7–25 сеансов продолжительностью 40–60 минут. Размер выборки варьировался от 20 до 109 участников, всего участвовало 247 детей.
Имеются доказательства того, что арт-терапия эффективна в улучшении качества жизни детей, снижении тревожности, повышении самооценки, развитии навыков решения проблем, улучшении отношения к школе, а также в преодолении эмоциональных и поведенческих трудностей. Однако эти доказательства базируются на исследованиях с высоким или неопределённым риском систематической ошибки. Проведение экспериментальных исследований в школьных условиях — непростая задача, учитывая нехватку финансирования и сложности в реализации. Тем не менее, тот факт, что уже сделаны первые шаги к проведению строгих экспериментальных исследований, которые способствуют развитию базы доказательств для арт-терапии, является многообещающим, как и результаты этого обзора.
Разнообразие интервенций
Существуют значительные различия в длительности, частоте и интенсивности арт-терапевтических интервенций. Самая короткая интервенция (семь сеансов) продемонстрировала значительные улучшения по всем параметрам, тогда как самая длительная интервенция (25 сеансов) не показала значительных улучшений; более того, творческие группы и группы игр оказались более эффективными, чем арт-терапия. Эти данные вызывают вопрос о том, действительно ли более длительные курсы арт-терапии более полезны, чем короткие. Одна из возможных причин заключается в том, что во время более продолжительных сеансов дети становятся более осведомлёнными о своих эмоциях, что часто сопровождается большим стрессом или страхом перед завершением терапии (Curran et al., 2019). Предоставление информации об опыте арт-терапевта или предпочтениях участников, могло бы пролить свет на этот вопрос. Определение общих ключевых результатов также стало бы важным шагом для более точных сравнений между различными интервенциями и улучшения практики на основе доказательств.
Перспективы для будущих исследований
Хотя экспериментальных исследований по арт-терапии в школьных условиях немного, количество качественных исследований значительно растёт. Возможна ситуация, когда арт-терапевты избегают экспериментальных исследований, считая их "редукционистским" подходом к довольно сложному и субъективному терапевтическому процессу. Однако, учитывая значительный прогресс в исследованиях других психотерапевтических вмешательств, такой подход может оказаться единственным способом добиться признания арт-терапии со стороны общества и увеличения финансирования. Использование сильных сторон качественных и художественно-ориентированных методов исследования и их интеграция в строгие экспериментальные дизайны исследований может вдохнуть новую жизнь в исследования арт-терапии в школах и позволить этой области продолжать развиваться.
Заявление о конфликте интересов
Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Примечания об авторе
Зои Мула - кандидат наук с большим интересом к разработке инновационных и ориентированных на человека интервенций и вмешательств и , особенно отвечающих потребностям здоровья маргинализированных, уязвимых и затронутых конфликтами обществ. Она получила степень магистра по исследованию здоровья, степень магистра по терапевтической игре, диплом о высшем образовании в области преподавания и степень бакалавра в области раннего детского образования. Её предыдущая работа включала преподавание и исследования в школах Греции, Китая и Великобритании с акцентом на влияние игры на эмоциональное благополучие детей. В настоящее время она проводит пилотное рандомизированное контролируемое исследование в начальных школах на северо-западе Англии, изучая преимущества арт-терапии (музыка, искусство, драма, танцевальная терапия) для качества жизни детей, качества сна, благополучия и эмоционального выражения.
Заявление о внесении исправлений
В эту статью были внесены незначительные изменения, которые не влияют на академическое содержание статьи.
Полный текст статьи и список литературы на английском можно найти здесь.
Фон: Школьная арт-терапия направлена на содействие личностным изменениям и росту детей через использование средств визуального искусства, таких как рисование, живопись, скульптура, лепка из глины и цифровое искусство.
Цели: Определить и обобщить виды арт-терапевтических интервенций, проводимых в школах, и оценить их эффективность для детей в возрасте 5–12 лет.
Методы: Систематический поиск по десяти основным электронным базам данных, в серой литературе и посредством контактов с экспертами в данной области.
Результаты: Были выявлены шесть завершенных и два продолжающихся исследования. Арт-терапия проводилась для детей с астмой, поведенческими расстройствами, вызывающим оппозиционным расстройством, тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой, нарушениями обучения и деструктивным поведением. Все интервенции проводились в течение 7–25 сеансов продолжительностью 40–60 минут каждый. Размеры выборок варьировались от 20 до 109 участников, всего приняло участие 247 детей.
Выводы: Арт-терапия может быть эффективной в улучшении качества жизни детей, снижении тревожности, повышении самооценки, развитии навыков решения проблем, улучшении отношения к школе, а также в преодолении эмоциональных и поведенческих трудностей. Результаты последующих наблюдений также были многообещающими, однако для подтверждения данных выводов требуются дополнительные доказательства.
Практическая значимость: Риск систематической ошибки был высоким или неопределенным, что подчеркивает важность соблюдения стандартизированных руководств по отчетности. Будущие исследования должны сосредоточиться на определении основных результатов и методов измерения, адаптированных для арт-терапевтических групп (интервенций), а также на изучении ‘экономической эффективности и результативности более коротких и более длительных курсов лечения.
Простое изложение
Арт-терапия широко используется в школах для облегчения и предотвращения эмоциональных трудностей у детей. В отличие от разговорной терапии, арт-терапия направлена на содействие личным изменениям и росту через использование средств визуального искусства, таких как рисование, живопись, скульптура, лепка из глины или цифровые медиа.
Здесь и далее в тексте - слово “интервенция” используется для обозначения группы, участники которой участвовали в арт-терапевтической сессии (прим. переводчика).
Этот систематический обзор направлен на обобщение результатов исследований по арт-терапии, проводимой в школах, и оценку ее эффективности для детей в возрасте 5–12 лет. Мы провели систематическую проверку десяти основных электронных баз данных. Мы также вручную проверили специализированные журналы и книги по арт-терапии, и связались с экспертами в данной области.
Из 10 911 полученных результатов 623 были дубликатами, а 9 181 были исключены после проверки названий текстов. После изучения аннотаций 41 статья была признана релевантной, и был запрошен полный текст. В итоге шесть завершенных и два продолжающихся исследования соответствовали критериям включения и были включены в обзор. Арт-терапия проводилась для детей с астмой, поведенческими расстройствами, вызывающим оппозиционным расстройством, тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой, нарушениями обучения и деструктивным поведением. Сеансы проводились в течение 7–25 недель и длились 40–60 минут каждый. Количество детей в отдельных исследованиях варьировалось от 20 до 109 участников, предоставив этому систематическому обзору данные от 247 участников в общей сложности.
Результаты показали, что арт-терапия эффективна в улучшении качества жизни детей, снижении тревожности, повышении самооценки, развитии навыков решения проблем, улучшении отношения к школе, а также в преодолении эмоциональных и поведенческих трудностей. Результаты последующих наблюдений также были многообещающими, хотя для повышения уверенности требуются дополнительные исследования. Большинство исследований показали сомнительное методологическое качество. Поэтому важно использовать руководства по отчетности, чтобы лучше понимать результаты. Будущие исследования должны быть направлены на определение общих основных результатов и изучение эффективности и рентабельности более коротких и более длительных курсов лечения.
Ключевые слова: Систематический обзор, арт-терапия, начальные школы, дети, 5–12 лет
Введение
Одной из основных проблем в поддержании и укреплении состояния благополучия является ограниченная способность людей понимать, принимать и безопасно выражать свои чувства и мысли (House & Loewenthal, 2009). Дети могут испытывать еще большие трудностей из-за ограниченного словарного запаса, навыков и знаний (Hughes, 2010). Особенно в стрессовых и болезненных обстоятельствах, таких как утрата, насилие или бедность, необходимость выражать скрытые эмоции становится фундаментальной для здоровья и счастья ребенка (Pellegrini, 2011). Когда дети не могут выразить свои чувства, потребности или желания, возникает ряд эмоциональных и поведенческих трудностей (Essex, Frostig, & Hertz, 1996). Тревожность и депрессия являются двумя наиболее распространенными психическими проблемами среди детей (DiTomasso & Gosch, 2006; McDowell, 2006). Они часто игнорируются взрослыми (родителями, учителями или опекунами), возможно, из-за недостаточного внимания к тому, чтобы слушать и наблюдать, что дети невербально пытаются "сказать" (Kutscher, Attwood, & Wolff, 2014). Один из подходов, разработанных и используемых для невербального эмоционального облегчения, — это арт-терапия.
Арт-терапия — это форма психотерапии, которая использует художественные средства как основной способ коммуникации. Главная цель арт-терапии — обеспечить психологические изменения и личностный рост в рамках психотерапевтических отношений в безопасной и поддерживающей среде (Британская ассоциация арт-терапии, 2014). Арт-терапия использовалась для помощи детям с физическими, поведенческими и/или эмоциональными трудностями в различных условиях, таких как больницы и клиники, амбулаторные учреждения и приюты (Karkou, 2010). В последнее время арт-терапия используется для поддержки детей без "очевидных" трудностей в различных образовательных учреждениях; например, чтобы помочь детям подготовиться к госпитализации, переходу из начальной в среднюю школу, из специальных школ обратно в общеобразовательные, или во время переживания изменений в семейных обстоятельствах (например, смерть родителя, развод родителей) (Pellegrini, 2011). Согласно Всемирной организации здравоохранения (2014), предоставление детям возможности участвовать в творческом процессе тесно связано с улучшением качества жизни и развитием навыков и стратегий, которые могут быть перенесены на другие области их жизни.
Через рисунки, картины, лепку из глины и творческие визуальные или цифровые медиа дети получают поддержку, которая может снизить их тревожность и облегчить стресс и страхи. Рубин (2010) утверждает, что это позволяет детям перенаправить энергию, которая ранее была направлена на поддержание негативного поведения или обращена внутрь. Арт-терапевты используют художественный процесс, чтобы поощрять детей обсуждать любые личные трудности, которые могут мешать их обучению, производительности и общему повседневному функционированию. Кроме того, когда дети разговаривают во время рисования, они часто раскрывают значительно больше информации, чем в чисто разговорных терапиях. Считается, что это отчасти связано с тем, что процесс арт-терапии может усилить воспоминания (Pellegrini, 2011).
В Великобритании почти две трети зарегистрированных арт-терапевтов работают с детьми в школах (Karkou, 2010), однако у нашего сообщества мало представления об эффективности арт-терапии, проводимой в этих условиях. Самый актуальный систематический обзор (Cohen-Yatziv & Regev, 2019) включил двенадцать исследований, но не все из них были экспериментальными, оценивали эффективность или проводились у детей начальной школы, что являлось критериями включения в текущий систематический обзор. Авторы пришли к выводу, что арт-терапия имеет потенциал для облегчения посттравматических симптомов и положительных эффектов у детей с особыми образовательными потребностями или другими жизненными трудностями. МакДональд и Дрей (2017) также обнаружили положительные эффекты в различных результатах и отсутствие негативных эффектов; однако потенциальный вред не был отражен ни в одном исследовании. Критерии для отбора исследований для включения в этот систематической обзор похожи на критерии МакДональда и Дрей (2017), но в текущий обзор включены еще одно завершенное исследование, а также два текущих клинических исследования. Кроме того, в этой статье акцент делается на методологическом качестве включенных исследований, что позволяет читателям понять основные риски систематической ошибки; это, в свою очередь, может улучшить разработку строгих исследований в будущем. Также предоставлено описание сеансов арт-терапии, что позволит провести повторные исследования в будущем.
Целью данной работы было систематически идентифицировать, оценить и синтезировать доступные доказательства, связанные с эффективностью арт-терапии, проводимой у детей в возрасте 5–12 лет в условиях начальной школы. Таким образом, этот обзор стремился решить две задачи:
- Определить и описать виды арт-терапевтических интервенций, которые в настоящее время проводятся в школьных условиях для детей в возрасте 5–12 лет;
- Определить, какие доказательства существуют в отношении эффективности арт-терапии в школьных условиях.
Методы
Систематический обзор был проведен в соответствии с Руководством Кокрановского сотрудничества по систематическим обзорам (Higgins & Green, 2011) и заявлением PRISMA (Liberati et al., 2009) для отчетности о систематических обзорах. Методы были предварительно определены и задокументированы в протоколе PROSPERO (Moula, Campbell, & Hibberd, 2017).
Были систематически проверены одиннадцать электронных баз данных: PsycINFO; CINAHL; ERIC; MEDLINE; Campbell Collaboration Library; Education Abstracts Wilson; Education Research Complete; базы данных Кокрановской библиотеки, включая CDSR, CENTRAL и HTA. Поиски включали специализированные журналы и книги по арт-терапии, тезисы, списки литературы включенных исследований, контакт с экспертами в данной области, а также реестры клинических испытаний для идентификации текущих исследований (например, WHO ICTRP). Исследования были ограничены публикациями на английском языке в период с 1 января 1980 года по 1 декабря 2018 года, поскольку арт-терапия впервые была введена в школьную систему в начале 1980-х годов (Karkou, 2010).
Поиски включали релевантные ключевые слова, термины для поиска, акронимы, синонимы, аббревиатуры, устаревшие термины или термины, которые могут использоваться в разных странах. Стратегия поиска была построена вокруг идентификации ключевых терминов: арт-терапия, школьные условия и дети. Использовались усечение, подстановочные знаки и булевы операторы для "баланса" между чувствительностью и специфичностью. Свободные текстовые термины были объединены с тезаурусными терминами, а ключевые слова искались в полном тексте, чтобы избежать исключения потенциально релевантных исследований. Пример поискового запроса показан в Таблице 1.
Таблица 1 по ссылке. Пример стратегии поиска [Ovid Medline® ALL].
Критерии включения основывались на структуре PICOS (Bowling & Ebrahim, 2005) (Таблица 2). Два рецензента независимо оценивали полученные исследования, проверяя заголовки и аннотации. Когда аннотация была неясной, запрашивался полный текст.
Таблица 2. Критерии отбора, используемые в систематическом обзоре.
Методологическое качество оценивалось двумя рецензентами с использованием рекомендуемого инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки (Higgins & Green, 2011). Данные извлекались одним рецензентом и повторно проверялись вторым. В случаях отсутствия данных мы связывались с авторами исследований индивидуально, если были доступны контактные данные. Разногласия и несоответствия решались путем обсуждения и привлечения третьего рецензента.
Результаты
Выбор исследований
В результате системного обзора мы выявили 10911 потенциальных результатов, из которых 623 были дубликатами, а 9181 были исключены после проверки заголовков. После проверки аннотаций 41 статья показалась релевантной, и мы запросили полный текст. После полной проверки текста 35 из этих исследований были исключены. Причины исключения включали нерелевантный дизайн исследования (например, кейс-стади или качественные исследования) (n=21), нерелевантную популяцию (например, исследования в больничных или клинических условиях вне школьной среды или возрастная группа вне критериев отбора) (n=9) или взаимодействие не было признано арт-терапией (например, комбинированные вмешательства, в которых арт-терапия была дополнительным подходом) (n=5). Результаты представлены в виде схемы PRISMA (Liberati et al., 2009) на Рисунке 1.
Рисунок 1. Схема PRISMA.
Шесть исследований были признаны соответствующими для включения (Beebe, Gelfand, & Bender, 2010; Khadar, Babapour, & Sabourimoghaddam, 2013a, 2013b; Regev & Guttmann, 2005; Rosal, 1993; Zaheri, Nasab, & Mohammadi, 2013). Характеристики исследований суммированы в Таблице 3. Два исследования были идентифицированы как продолжающиеся, и детали приведены в Таблице 4 (Edbrooke-Childs, 2016; Kharazmi, 2016). Не удалось получить полный текст одиннадцати исследований, которые все еще ожидают оценки (Таблица 5).
Таблица 3. Сводка ключевых характеристик включенных исследований.
Таблица 4. Характеристики текущих исследований.
Таблица 5. Исследования, ожидающие классификации.
В оригинальном тексте статьи термин “интервенция” используется для обозначения вмешательства в рамках исследований арт-терапевтических групп, а также для обозначения вмешательства в других подходах. При переводе мы сохраняем слово “интервенция” только для описания арт-терапевтических групп и их участников, а для других подходов применяем слово “вмешательство”, как в данном случае (прим. переводчика).
Описание включенных исследований
Были выявлены два рандомизированных контролируемых исследования (Beebe et al., 2010; Regev & Guttmann, 2005) и четыре контролируемых исследования с до- и после-тестированием (Khadar et al., 2013a, 2013b; Rosal, 1993; Zaheri et al., 2013), как представлено в Таблице 3.
Одно исследование проводилось в США (Rosal, 1993), одно в Норвегии (Beebe et al., 2010), одно в Израиле (Regev & Guttmann, 2005) и три в Иране (Khadar et al., 2013a, 2013b; Zaheri et al., 2013). Размеры выборок варьировались от 20 до 109 участников, предоставив этому систематическому обзору данные от 247 участников в общей сложности. Интервенции проводились в течение 7–25 недель, а сеансы варьировались от 40 до 60 минут, количество сеансов от 7 до 25.
Сравнения проводились с контрольными группами в листе ожидания (Beebe et al., 2010; Zaheri et al., 2013), "традиционной"/недирективной групповой арт-терапией (Rosal, 1993), контрольными группами без интервенции (Khadar et al., 2013a, 2013b; Regev & Guttmann, 2005; Rosal, 1993), группой игр (Regev & Guttmann, 2005) и группой искусств (Regev & Guttmann, 2005).
Участниками были дети в возрасте 6–14 лет с различными состояниями, включая астму (Beebe et al., 2010), поведенческие расстройства (Rosal, 1993), вызывающее оппозиционное расстройство, тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой, (Khadar et al., 2013a), сепарационное тревожное расстройство (Khadar et al., 2013b), трудности в обучении (Regev & Guttmann, 2005) и деструктивное поведение (Zaheri et al., 2013).
Предварительные результаты: качество жизни (Beebe et al., 2010); локус контроля (Rosal, 1993); изменения в деструктивном поведении (Zaheri et al., 2013); симптомы оппозиционного тревожного расстройства (Khadar et al., 2013a); симптомы оппозиционного тревожного расстройства (Khadar et al., 2013b); самооценка, ответственность за интеллектуальные достижения, расширение прав и возможностей, чувство одиночества и социального неудовлетворения (Regev & Guttmann, 2005).
Обсуждение
Виды арт-терапевтических интервенций и доказательства эффективности
Beebe et al. (2010) провели семь сеансов групповой арт-терапии для детей с астмой. Сеансы были сфокусированы на осознании собственных представлений о себе и их трансформации. Некоторые из занятий включали создание масок для выражения чувств, связанных с болезнью; или изготовление из глины "злых вулканов" и их преобразование в "спокойные горы" как метод облегчения и трансформации гнева.
Детям также давали цвета для выражения боли после приступа астмы как технику управления болью. Эти занятия помогали детям развивать самозаботу и позитивизм (например, создание ловцов солнца/снов). Анкета Pediatric Quality of Life (Varni et al., 2004) показала значительные улучшения как с точки зрения родителей, так и детей. Опросник Бека (Beck et al., 2005) показала улучшение показателей тревожности и самооценки, а Опросник формальных элементов арт-терапии (Gannt & Tabone, 2003) показала улучшение навыков решения проблем и эмоциональных паттернов. Эти достижения сохранялись через 6 месяцев, хотя частота обострений астмы не различалась между группами. Однако статистические данные показали, что в группе, участники которой участвовали в арт-терапевтической сессии (интервенции) через 7 недель все еще наблюдалось значительное снижение качества жизни - по 4 из 10 пунктов (Varni et al., 2004); а уже через 6 месяцев этот показатель снижался до 2-х из 10-ти. Аналогично, в Опроснике для молодежи Бека (Beck et al., 2005) наблюдалось значительное улучшение по 2-м из 5-ти пунктов через 7 недель, а через 6 месяцев - всего лишь по 1-му пункту из 5-ти.
Rosal (1993) провела 20 сеансов неструктурированной групповой арт-терапии и 20 сеансов когнитивно-поведенческой групповой арт-терапии для детей с поведенческими расстройствами. Когнитивно-поведенческая арт-терапия фокусировалась на прогрессивной мышечной релаксации, образных упражнениях и использовании художественных средств для выражения конфликтных ситуаций. Сеансы основывались на трех тематических кругах: "эгоцентрическая" тема (например, я дома или в школе, симпатии и антипатии), "сообщество" (например, взаимодействие с властями, границы, сверстники) и "глобальная" тема (например, умение справляться с проблемами, чувствами или желаниями и самоощущением в перспективе прошлого-будущего). Традиционная групповая арт-терапия была неструктурированной, позволяя детям использовать доступные художественные средства по своему усмотрению. Шкала внутреннего и внешнего локуса контроля для детей Новицки-Стрикленда (Nowicki & Strickland, 1973) не показала значительных различий ни в одной из групп, хотя обе арт-терапевтические группы приблизились к норме. Шкала оценки учителя (Conners, 1969) показала улучшения у 9 из 12 учеников в группе когнитивной арт-терапии и у 8 из 12 в традиционной группе арт-терапии. Интервью по рисованию личностных конструктов (Rosal, 1993) предполагало, что ученики улучшили навыки понимания своих чувств и поведение и развили позитивное отношение к школе. Все улучшения сохранялись через две недели. Rosal (1993) сделала вывод, что дети с деструктивным поведением могут получить пользу от большей структурированности когнитивной арт-терапии, тогда как тихие и изолированные дети могут нуждаться или больше наслаждаться неструктурированной атмосферой групповой арт-терапии; хотя не было доказательств в поддержку этого аргумента. Тем не менее, важно отметить, что все сеансы — как в когнитивно-поведенческой, так и в неструктурированной группе — проводились одним и тем же арт-терапевтом. Неясно, могли ли личные предпочтения повлиять на результаты исследования.
Khadar et al. (2013a, 2013b) провели двенадцать сеансов групповой арт-терапии для детей с симптомами вызывающего оппозиционного расстройства и тревожного расстройства у детей, вызванного разлукой. Сеансы включали создание картин, скульптур, стихов, рассказывание историй, а также использование танцевальных и театральных техник. Детей приглашали делиться воспоминаниями и чувствами, а арт-терапевт помогал им развивать навыки решения проблем. Инвентаризация (опросник) симптомов ребенка-4 (Sprafkin & Gadow, 1996) показала значительное снижение симптомов вызывающего оппозиционного расстройства и тревожного расстройства у детей, вызванного разлукой. Неясно, сохранялись ли улучшения на этапе последующего наблюдения через месяц после окончания интервенции. Хотя контакт с авторами был успешным, языковой барьер затруднял получение дополнительной информации.
Regev and Guttmann (2005) провели 25 сеансов недирективной групповой арт-терапии для детей с трудностями в обучении. Дети могли свободно выбирать материалы и использовать их по своему усмотрению. Затем следовали обсуждения в кругу, где детей приглашали отражать свои художественные творения и то, как они связаны с ними самими, их чувствами и опытом. Ни одна из шкал измерения результатов на выходе — Шкала самооценки для детей Пирса-Харриса (Buros, 1972), Анкета ответственности за интеллектуальные достижения (Crandall & Katkovsky, 1965), Шкала чувства согласованности для детей (Margalit & Efrati, 1996), Анкета одиночества и социального неудовлетворения (Asher et al., 1990) — не показала значительных улучшений в группе арт-терапии.
Zaheri et al. (2013) опубликовали свое исследование на 6-м Международном конгрессе по детской и подростковой психиатрии. Усилия по установлению контакта с исследователями для получения дополнительной информации не увенчались успехом, поэтому представленная информация может быть ограниченной. Десять сеансов когнитивно-поведенческой групповой арт-терапии были проведены для детей с сильно деструктивным поведением. Шкала контрольного списка поведения ребенка Ахенбаха (Achenbach & Rescorla, 2001) показала значительное снижение деструктивного поведения, которое сохранялось через два месяца.
Из двух текущих, на момент написания этой статьи, исследований, Edbrooke-Childs (2016) проводит кластерное рандомизированное контролируемое исследование в Англии, чтобы изучить эффективность приложения ReZone в улучшении саморегуляции детей, благополучия и качества жизни, а также в снижении эмоциональных и поведенческих трудностей. Это приложение дается в пользование тем ученикам, которые испытывают перегрузку в школе, а также сталкиваются с трудностями во время пребывания в классе. Приложение нацелено на помощь школьникам в управлении их эмоциональным благополучием через отражение своих чувств и обдумывание проблем логически. Например, когда дети испытывают тревожность или стресс, упражнение "ведро стресса" приглашает их отразить причину этих чувств через цифровые художественные средства, и с их помощью снизить уровень стресса. Приложение ReZone содержит активности, основанные на арт-терапии, терапии, основанной на ментализации (MBT) и когнитивно-поведенческой терапии; поэтому неясно, будут ли результаты арт-терапевтических активностей анализироваться отдельно или будет ли арт-терапевт участвовать во время этих активностей. Авторы статьи планируют оценивать эффективность с помощью анкет: "Я и моя школа" (Deighton et al., 2013), Шкала психического благополучия Уорик-Эдинбург (Taggart et al., 2015), Шкала расширения возможностей и улучшение ментального здоровья молодежи (Walker & Powers, 2007) и оценки качества жизни, связанного со здоровьем (De Wit & Hajos, 2013). Результаты будут оцениваться непосредственно после окончания интервенции и через двенадцать недель. Дополнительные детали представлены в Таблице 4.
Kharazmi (2016) в настоящее время проводит трехгрупповое контролируемое исследование с до- и после-тестированием в Иране, предоставляя десять сеансов арт-терапии и десять сеансов игровой терапии для детей с трудностями в обучении. В реестре опробования предоставлено ограниченное количество информации относительно интервенции или того, какой терапевтический подход будет использоваться. Однако главная цель — оценить эффективность арт-терапии в улучшении социальных навыков детей. Оценка будет проводиться с помощью Инвентаризации социальных навыков (Riggio, 2005) в начале сеансов, в середине и непосредственно после окончания интервенции (Таблица 4).
Оценка качества
Методологическое качество оценивалось с использованием рекомендованного инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки (Higgins & Green, 2011). Таблицы 6 и 7 представляют оценку качества каждого исследования по отдельности, а также обобщение. Для большинства категорий информации было недостаточно, чтобы оценить риск систематической ошибки. Наиболее важными моментами обсуждения являются:
Таблица 6. Риск систематической ошибки для каждого включенного исследования.
Таблица 7. Обобщенная диаграмма оценки риска систематической ошибки.
Систематическая ошибка отбора участников арт-терапевтической интервенции
Четыре из шести включенных исследований были нерегулярными контролируемыми исследованиями с до- и после-тестированием. Эти исследования относятся к категории высокого риска случайной последовательности (Higgins & Green, 2011), поскольку методы распределения участников по группам, вероятно, повлияли на результаты. Аналогично, два рандомизированных контролируемых исследования предоставили недостаточно информации о том, как участники были выбраны и распределены по группам, что делает риск систематической ошибки отбора неопределённым. Кроме того, в большинстве исследований использовались добровольцы, поэтому выборка может состоять из детей, которые были мотивированы участвовать в арт-терапевтической группе, или родителей/опекунов, которые это поощряли. Таким образом, труднодоступные группы детей, находящиеся в зоне риска или имеющие большую потребность в арт-терапии, могли не участвовать в исследовании.
В оригинале на английском языке - “empowerment” (прим. переводчика).
Систематическая ошибка выполнения и обнаружения
Проведенные исследования не были слепыми, то есть и участники арт-терапевтических групп, и арт-терапевты, осуществлявшие интервенции, и те, кто участвовали в заполнении опросников знали о цели проводимых исследований. Это является распространённой проблемой для исследования эффективности психотерапевтических вмешательств, особенно в школьных условиях. Поэтому невозможно определить, как знание цели проводимых исследований повлияло на проведение интервенций и результаты. Например, в исследовании Rosal (1993) все сеансы как в когнитивно-поведенческой, так и в неструктурированной арт-терапии проводились одним и тем же арт-терапевтом. Это было сделано для контроля переменной «терапевт», связанной с эффективностью и навыками арт-терапевта. Однако без использования слепого метода арт-терапевт мог быть более или менее эффективен в одной из групп, если он не имел опыта включения когнитивно-поведенческих подходов в свою практику.
Систематическая ошибка истощения данных и отчётности
Три из шести исследований предоставили недостаточно информации, чтобы оценить недостаток данных или способ обработки отсутствующих данных (Таблица 6). Также авторы статей не сообщили, как участники исследований покидали группу или пропускали сеансы и как авторы отражали это в исследованиях. Кроме того, авторы могут переоценивать эффективность арт-терапии, основываясь на представленных результатах. Например, Beebe et al. (2010) заявили, что арт-терапия была эффективна в улучшении качества жизни и самооценки, и что эти улучшения сохранялись через 6 месяцев. Однако, изучив статистические данные, было отмечено значительное улучшение только по 4 из 10 пунктов качества жизни через 7 недель и по 2 из 10 через 6 месяцев. Аналогично, в Опроснике для молодежи Бека значительное улучшение наблюдалось только по 2 из 5 пунктов через 7 недель и по 1 из 5 через 6 месяцев. Эти результаты не полностью согласуются с выводами авторов.
Другие источники систематической ошибки
Протоколы исследований не были доступны ни в одном из исследований, что, возможно, связано с отсутствием стандартизированных руководств на момент проведения этих исследований. Таким образом, некоторые аспекты исследований остаются неясными, например, степень соответствия протоколу или необходимость внесения изменений. Также в исследованиях отсутствовала информация о базовых характеристиках участников, что затрудняет оценку реальной эффективности интервенций.
Риск вреда — еще один возможный источник систематической ошибки, который не был упомянут ни в одном исследовании. Например, в исследовании Regev и Guttmann (2005) было неясно, знали ли дети из арт-терапевтической группы, что их сравнивают с детьми, участвующими в игровой или в творческой группах, и какими были критерии распределения участников по группам. Такие недоразумения могут приводить к стигматизации или вреду. Кроме того, поскольку все интервенции включали групповую арт-терапию, «тихие» дети могли получать меньше внимания по сравнению с более «громкими» детьми. В краткосрочных интервенциях некоторые эмоции могут остаться нерешенными, тогда как при более длительных курсах лечения дети могут испытывать страх перед завершением терапии.
Применение результатов для исследований и практики
На основе этих данных можно сделать вывод, что исследования в области арт-терапии продолжают развиваться. Улучшение методологического качества будущих экспериментальных исследований позволит повысить уверенность в результатах эффективности арт-терапии в школах. Кроме того, учитывая, что все исследования изучали различные результаты с использованием различных методов измерения, важно определить общие ключевые результаты, а также надёжные и валидные методы измерения.
Будущие исследования должны сосредоточиться на параметрах, которые могут влиять на эффективность арт-терапии, и адекватно их документировать. Например, различия в длительности, частоте, интенсивности интервенций, уровне подготовки арт-терапевтов, а также предпочтениях участников могут существенно влиять на результаты. Использование таких параметров позволит проводить более точные сравнения между различными интервенциями.
Использование руководств по отчетности, таких как TIDieR (Hoffmann et al., 2014), будет способствовать прозрачности и лучшему пониманию результатов исследований.
Ограничения
Данный обзор был ограничен публикациями только на английском языке, поэтому возможно, что релевантные статьи, опубликованные на других языках, остались вне анализа. Из-за временных и ресурсных ограничений часть серой литературы могла быть не учтена. Также автор мог не выявить исследования, которые были неправильно индексированы или классифицированы в электронных базах данных. Более того, в настоящее время отсутствуют руководства по оценке риска систематической ошибки в более старых исследованиях, у которых не было опубликованных протоколов (Viswanathan et al., 2012). Оценка качества базировалась на отсутствии достаточной информации, а не на имеющейся, поэтому качество и риск систематической ошибки могли быть оценены неверно.
Выводы
Этот систематический обзор посвящён эффективности арт-терапии, проводимой в школьных условиях для детей в возрасте 5–12 лет. Было выявлено шесть завершённых исследований и два продолжающихся клинических испытания. Арт-терапия проводилась для детей с астмой, поведенческими расстройствами, вызывающим оппозиционным расстройством, тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой, нарушениями обучения и деструктивным поведением. Все интервенции состояли из 7–25 сеансов продолжительностью 40–60 минут. Размер выборки варьировался от 20 до 109 участников, всего участвовало 247 детей.
Имеются доказательства того, что арт-терапия эффективна в улучшении качества жизни детей, снижении тревожности, повышении самооценки, развитии навыков решения проблем, улучшении отношения к школе, а также в преодолении эмоциональных и поведенческих трудностей. Однако эти доказательства базируются на исследованиях с высоким или неопределённым риском систематической ошибки. Проведение экспериментальных исследований в школьных условиях — непростая задача, учитывая нехватку финансирования и сложности в реализации. Тем не менее, тот факт, что уже сделаны первые шаги к проведению строгих экспериментальных исследований, которые способствуют развитию базы доказательств для арт-терапии, является многообещающим, как и результаты этого обзора.
Разнообразие интервенций
Существуют значительные различия в длительности, частоте и интенсивности арт-терапевтических интервенций. Самая короткая интервенция (семь сеансов) продемонстрировала значительные улучшения по всем параметрам, тогда как самая длительная интервенция (25 сеансов) не показала значительных улучшений; более того, творческие группы и группы игр оказались более эффективными, чем арт-терапия. Эти данные вызывают вопрос о том, действительно ли более длительные курсы арт-терапии более полезны, чем короткие. Одна из возможных причин заключается в том, что во время более продолжительных сеансов дети становятся более осведомлёнными о своих эмоциях, что часто сопровождается большим стрессом или страхом перед завершением терапии (Curran et al., 2019). Предоставление информации об опыте арт-терапевта или предпочтениях участников, могло бы пролить свет на этот вопрос. Определение общих ключевых результатов также стало бы важным шагом для более точных сравнений между различными интервенциями и улучшения практики на основе доказательств.
Перспективы для будущих исследований
Хотя экспериментальных исследований по арт-терапии в школьных условиях немного, количество качественных исследований значительно растёт. Возможна ситуация, когда арт-терапевты избегают экспериментальных исследований, считая их "редукционистским" подходом к довольно сложному и субъективному терапевтическому процессу. Однако, учитывая значительный прогресс в исследованиях других психотерапевтических вмешательств, такой подход может оказаться единственным способом добиться признания арт-терапии со стороны общества и увеличения финансирования. Использование сильных сторон качественных и художественно-ориентированных методов исследования и их интеграция в строгие экспериментальные дизайны исследований может вдохнуть новую жизнь в исследования арт-терапии в школах и позволить этой области продолжать развиваться.
Заявление о конфликте интересов
Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Примечания об авторе
Зои Мула - кандидат наук с большим интересом к разработке инновационных и ориентированных на человека интервенций и вмешательств и , особенно отвечающих потребностям здоровья маргинализированных, уязвимых и затронутых конфликтами обществ. Она получила степень магистра по исследованию здоровья, степень магистра по терапевтической игре, диплом о высшем образовании в области преподавания и степень бакалавра в области раннего детского образования. Её предыдущая работа включала преподавание и исследования в школах Греции, Китая и Великобритании с акцентом на влияние игры на эмоциональное благополучие детей. В настоящее время она проводит пилотное рандомизированное контролируемое исследование в начальных школах на северо-западе Англии, изучая преимущества арт-терапии (музыка, искусство, драма, танцевальная терапия) для качества жизни детей, качества сна, благополучия и эмоционального выражения.
Заявление о внесении исправлений
В эту статью были внесены незначительные изменения, которые не влияют на академическое содержание статьи.
Полный текст статьи и список литературы на английском можно найти здесь.