Статьи
Авторы: Дафна Регев и Лиат Коэн-Яцив
Принять участие в курсе «Техники в арт-терапии »
После заполнения формы, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Если у вас возникли вопросы, задайте их нам
После заполнения формы, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Школа творческих терапий, Университет Хайфы, Хайфа, Израиль
В 2000 году был проведен важный обзор арт-терапевтической литературы, главной целью которого являлся ответ на вопрос — действительно ли арт-терапия работает? В обзоре рассматривалось 17 статей, посвященных эффективности этого метода. Спустя два десятилетия после выхода документа, область исследований арт-терапии как метода значительно расширилась и процветает. Современные обзоры описывают широкий спектр как качественных, так и количественных применяемых методов исследований. Некоторые из них сосредоточены на арт-терапии в работе с определенными группами населения или возрастными категориями. Цель настоящего обзора тематической литературы — внести вклад в продолжающуюся дискуссию в области исследования арт-терапии как метода, исследуя новейшие исследования, посвященные ее эффективности для широкого круга взрослых клиентов. Мы провели тщательный поиск в четырёх базах данных и изучили каждую статью, использующую количественные метды, которая затрагивает вопросы оценки результатов в области арт-терапии с 2000 по 2017 годы. Данная работа представляет 27 новейших исследований, в которых анализируется эффективность арт-терапии для взрослых клиентов, и делит их на семь клинических категорий: онкологические пациенты, пациенты с разными медицинскими состояниями, клиенты с психическими расстройствами, клиенты, пережившие травму, заключённые, пожилые люди и клиенты без конкретных диагнозов, но сталкивающиеся с ежедневными трудностями. Обзор фокусируется на возможностях и эффективности арт-терапии в этих клинических группах и предлагает рекомендации на рекомендует расширение и развитие подобных исследований в будущем.
В 1999 году Американская ассоциация арт-терапии (AATA) опубликовало миссию организации, указав на то, что исследования должны стать важной частью ее работы, а также определило главные темы исследований и направления будущей работы. Год спустя Рейнольдс и др. (2000) опубликовали обзор, который касался терапевтической эффективности арт-терапии. В обзор вошли исследования, различающиеся по качеству и стандартам. Всего было проведено восемь исследований, среди которых в одной группе отсутствовала контрольная группа, в четырех контрольная группа был без рандомизации, и только в пяти исследованиях была рандомизация (РКИ — рандомизированные контролируемые исследования). Общим выводом стала необходимость расширения исследования для лучшего определения подходящих арт-терапевтических методов для различных групп населения.
Два десятилетия спустя область исследования арт-терапии значительно расширилась и претерпела изменения. Появилось несколько обзоров, описывающих эти процессы, и среди них есть те, в которых разные группы населения не разделяются между собой, что позволяет оценить общую эффективность арт-терапии. Например, в дополнение к работе Рейнольдса и коллег 2000 года, десять лет спустя в 2010 году Слейтон с коллегами исследовали статьи, опубликованные с 1999 по 2007 год, в которых измерялись результаты арт-терапии с различными группами населения. Их обзор включал качественные исследования, работы на основе одного клиента, исследования без контрольных групп, с контрольной группой без рандомизации, а также небольшое количество исследований с контрольной группой и рандомизацией. Они пришли к выводу, что развитие в этой области наблюдается, но необходимы дополнительные исследования. Четыре года спустя в 2014 году Моджеан с коллегами обобщили высококачественные исследования с РКИ, сфокусированные на арт-терапии для взрослых. Им удалось найти восемь подобных исследований, проведенных с 2008 по 2013 годы. В семи из них говорилось о положительном влиянии арт-терапии, но также отмечалось, что для окончательных выводов необходимы еще более надёжные контролируемые исследования.
В дополнение к этим комплексным обзорам за последние годы появилось множество обзоров тематической литературы, которые касаются специфических групп и различных методов исследований. Например, в 2012 году в области арт-терапии для взрослых Холмквист и Перссон изучили исследования по арт-терапии для клиентов с психосоматическими расстройствами, расстройствами пищевого поведения и клиентов, находящихся в кризисных ситуациях, опираясь на тематические исследования и методы интервенции. Они пришли к выводу, что имеющихся данных было недостаточно для доказательства эффективности арт-терапии для этих конкретных расстройств. Аналогично в 2010 году Геуэ и Вуд в 2011 году занимались изучением арт-терапии в работе с онкологическими пациентами. Оценив данные количественных и качественных исследований, они обнаружили, что большинство работ были сосредоточены на женщинах с раком молочной железы. В процессе работы они задокументировали методы арт-терапевтической работы, специально использованные с этой группой, и в целом пришли к выводу, что данные качественных исследований указывают на улучшение некоторых эмоциональных состояний клиентов. Ещё одна статья Хьюэ 2015 года рассматривала способы снижения стресса на рабочем месте через арт-терапевтические практики. Статья включала в себя результаты 11 исследований, проведенных различными методами. Главным фокусом авторов данной работы стало описание конкретных арт-терапевтических методов для работы в данном контексте, а также утверждение того, что постепенно появляется все более обширный массив знаний, подтверждающий пользу арт-терапии для людей, постоянно находящихся в стрессовых условиях на рабочем месте.
За последние три года ряд обзоров контролируемых количественных исследований более конкретно занимались вопросом эффективности арт-терапии в работе с определенными группами населения. В 2015 году Шаутен с коллегами проанализировали количественные исследования по арт-терапии со взрослыми, пережившими травму. Они обнаружили, что только шесть исследований включали контрольную группу, среди которых только одно было рандомизированно. В половине исследований было зафиксировано значительное снижение симптомов травмы, а одно исследование указало на снижение уровня депрессии у клиентов, работающих с арт-терапевтом. Отмечалось, что проведение количественного мета-анализа в арт-терапии затруднено из-за небольшого размера групп и частого использования нескольких терапевтических методов одновременно. В свою очередь, в 2015 году было проведено исследование под руководством Уттли на предмет эффективности арт-терапии в работе со взрослыми с непсихотическими психиатрическими расстройствами (тревога, депрессия и фобии). За основу было взято 15 рандомизированных контролируемых количественных исследований, из которых 10 указали на положительные изменения после арт-терапии по сравнению с контрольной группой. Исследователям не удалось провести мета-анализ из-за клинической разнородности и недостатка данных в исследованиях. В дополнение они проанализировали 12 качественных исследований, которые предоставляли данные о 188 клиентах и 16 терапевтах.
Настоящая статья посвящена исследованиям, нацеленным на измерение эффективности арт-терапии. Она решает две основные задачи. Первая — это определение понятия «эффективность». Мы приняли определение Хилла 1979 года: «качество вмешательства, которое приносит больше пользы, чем вреда для тех, кому оно предлагается» (с. 1203). Обзор опирается на позитивистскую перспективу (Холтон, 1993) и основывается на измерениях эффективности, приведенных в количественных исследованиях. Поскольку арт-терапия остается достаточно молодой областью психотерапии, объем исследований ограничен, а качество их варьируется, что затрудняет создание сравнительного обзора с исчерпывающими выводами. Именно поэтому наш обзор базируется на системе уровней доказательности, предложенной в 2013 году Кейз-Смит, которая делит исследования на три уровня доказательности: уровень 1 — рандомизированные контролирууемые исследования (РКИ), уровень 2 — нерандомизированные двухгрупповые исследования и уровень 3 — нерандомизированные исследования одной группы.
Вторая задача связана с определением арт-терапии. Мы применили стандартное определение, предложенное Американской ассоциацией арт-терапии:
“Арт-терапия, которая проводится профессиональным арт-терапевтом, эффективно следует личным и межличностным терапевтическим задачам в личностных и межличностных отношениях клиента, а также помогает в решении вопросов, касающихся общества в целом. Арт-терапия используется для улучшения когнитивных и сенсомоторных функций, повышения самооценки и осознанности, укрепления эмоциональной устойчивости, содействия инсайтам, улучшения социальных навыков, уменьшения конфликтов и стресса и поддержки социальных и экологических изменений” (Американская ассоциация арт-терапии, 2018).
Данное определение четко указывает на то, что арт-терапия проводится в присутствии сертифицированного арт-терапевта и описывает сферы, в которых можно ожидать терапевтического эффекта.
Таким образом, исследовательский вопрос был сформулирован в соответствии с компонентами «PICOS» (Группа PRISMA и др., 2009): действительно ли арт-терапия эффективна для взрослых клиентов, как это оценивается в результатах, опубликованных с 2000 по 2017 год в различных количественных исследованиях, соответствующих уровням 1, 2 и 3 (Кейз-Смит, 2013)? Эти исследования оценивали эффективность арт-терапии по различным показателям, включая симптомы и физические параметры, оценку здоровья или психического состояния, качество жизни и ресурсы для преодоления трудностей. Эти показатели обычно измерялись с помощью опросников, а иногда — проективными рисунками или физиологическими показателями.
Данная постановка вопроса и желание найти на него ответы является важной ступенью развития дискуссии об эффективности арт-терапии в работе со взрослыми клиентами. Такой подход позволяет академизировать исследования за счет сведения теоретических данных и данных, полученных во время практической работы.
Методология
Поиск релевантных статей был проведён в январе 2017 года. Мы искали термины «арт-терапия» в комбинации с терминами «Эффективность», «Результативность», «Оценка», «Измерение», «Лечение» и «Интервенция» в четырёх основных электронных базах данных: Medline, PsycInfo, Scopus и Web of Science. Поиск ограничили статьями, опубликованными на английском языке с 2000 года для обеспечения актуальности выводов. Кроме того, были изучены все предыдущие обзоры в данной области для поиска дополнительных статей, которые были бы релевантны этому исследованию.
На начальном этапе оба автора (сертифицированные арт-терапевты) ознакомились с аннотациями, чтобы исключить материалы, не соответствующие целям исследования. В итоге для исследования осталась 151 статья (фигура 1).
На следующем этапе были отобраны статьи, удовлетворяющие следующим критериям (фигура 1):
Результаты
Результаты основаны на 27 исследованиях, которые, по нашему мнению, соответствовали необходимым критериям. Решение представить исследования в формате обзора, а не мета-анализа, обусловлено молодой стадией развития арт-терапии как научной области. Исследований в данной области пока недостаточно, а различия между исследованиями и измеряемыми показателями настолько велики, что проведение мета-анализа не дало бы значимых результатов (как указано в выводах Уттли и др., 2015a,b). Кроме того, авторы обсуждали вопрос клинической классификации до тех пор, пока не достигли полного согласия. Это позволяет читателю получить доступ к знаниям в данной области так, чтобы способствовать и вдохновлять на дальнее изучение и исследования в области. В выборках, где было проведено больше исследований (например, арт-терапия для онкологических пациентов), эту область можно было бы выделить отдельно и изучить в конкретном контексте. Это могло бы позволить сделать специфические выводы для данной группы. Однако для других групп часто не хватало исследований, что привело к необходимости объединения и классификации групп с похожими характеристиками (например, медицинские состояния).
Следующий раздел представляет результаты, распределенные по семи клиническим категориям. Были использованы различные методы исследования: 17 статей (15 исследований) использовали сравнительную группу с рандомизацией (уровень 1), пять статей (четыре исследования) использовали сравнительную группу без рандомизации (уровень 2), и пять статей использовали одну группу без сравнительной группы (уровень 3). Также наблюдалась заметная гендерная тенденция: девять статей изучали только женщин, тогда как две статьи касались исключительно мужчин. Шестнадцать исследований не определяли исследуемую популяцию по признаку пола.
Категория 1: Онкологические пациенты
Первая категория включает арт-терапию для онкологических пациентов (см. Таблицу 1). С 2006 года было проведено шесть исследований, изучающих её эффективность для данной группы, описанных в семи различных статьях (Monti et al., 2006, 2012; Oster et al., 2006; Öster et al., 2007; Bar-Sela et al., 2007; Svensk et al., 2009; Thyme et al., 2009). Пять из шести исследований были рандомизированы (Уровень 1), и пять были направлены на женщин, большинство из которых страдали раком молочной железы. Размер выборки колебался от 18 до 111 клиентов, большинство из которых проходили индивидуальную терапию. Большинство терапевтических процессов были краткосрочными и составляли от пяти до восьми сеансов.
Некоторые исследования использовали различные подходы в арт-терапии. Например, в самом крупном исследовании с участием 111 человек (Monti et al., 2006) использовалась методика арт-терапии на основе осознанности — комбинация арт-терапии с упражнениями осознанности. Показатели измерения варьировались и включали опросники, оценивающие физические симптомы, ресурсы для преодоления трудностей, качество жизни, депрессию, тревожность и усталость. В одном из исследований (Monti et al., 2012) также проводилась функциональная магнитно-резонансная томография. Результаты этой категории показывают, что через относительно краткосрочные вмешательства в форме арт-терапии (в основном в форме индивидуальной терапии) можно значительно улучшить эмоциональное состояние и восприятие симптомов у этих пациентов.
Категория 2: Медицинские состояния
Вторая категория включает арт-терапию для клиентов, сталкивающихся с различными медицинскими состояниями, не связанными с онкологией (см. Таблицу 2). С 2011 года было проведено три исследования, посвященные эффективности арт-терапии, каждое из которых охватывало совершенно разные медицинские состояния и использовало различные методы исследования. В самом раннем исследовании рассматривалась арт-терапия для клиентов с тяжелой сердечной недостаточностью (Sela et al., 2011). В нём участвовали 20 клиентов, которые были случайным образом разделены на две группы (уровень 1). Клиенты проходили групповую арт-терапию в течение шести недель. В исследовании 2013 года изучалась арт-терапия для клиентов, страдающих ожирением (Sudres et al., 2013), с участием 170 человек, которые были рандомизированы на две группы (уровень 1). В одной группе было 96 клиентов, которые проходили арт-терапию в течение двух недель. В исследовании 2014 года рассматривалась арт-терапия для 25 клиентов с ВИЧ/СПИД (Feldman et al., 2014), которые проходили индивидуальную или групповую арт-терапию, без контрольных групп (уровень 3). Длительность терапевтического процесса составляла от одной до нескольких сессий. Несмотря на значительные различия между группами и оцениваемыми показателями, эти предварительные исследования демонстрируют потенциал арт-терапии в оказании помощи этим группам.
Категория 3: Психическое здоровье
Третья категория охватывает арт-терапию для клиентов с психическими расстройствами (см. Таблицу 3). С 2007 года было проведено четыре исследования (две статьи описывают одно и то же исследование — Crawford et al., 2012; Leurent et al., 2014, см. Таблицу 3). Исследования в этой категории сосредоточены на двух основных диагностических направлениях. Первое включает два исследования на пациентах с шизофренией (Richardson et al., 2007; Crawford et al., 2012; Leurent et al., 2014), которые были рандомизированы (уровень 1) и включали большие выборки (90–159 клиентов). Терапевтический процесс варьировался от 12 сеансов до года терапии и включал групповую терапию. Использовались различные показатели, включая возможности пациентов функционировать, их симптомы и отношения. В обоих исследованиях была обнаружена незначительная или нулевая эффективность арт-терапии. Два других исследования относились ко второй диагностической группе: одно рассматривало клиентов с психиатрическими симптомами (Chandraiah et al., 2012) (уровень 3), а другое — женщин с депрессией (Thyme et al., 2007) (уровень 1). Длительность терапевтического процесса варьировалась от 8 до 15 недель. Результаты обеих работ показали изменения за время терапевтического процесса, однако из-за отсутствия сравнения с контрольной группой эффективность арт-терапии оценить затруднительно. Результаты этой категории показывают, что необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности арт-терапевтических вмешательств для клиентов с психическими расстройствами.
Категория 4: Пережившие травму
Четвертая категория включает арт-терапию для клиентов, переживших травму (см. Таблицу 4). В этой категории с 2004 года было проведено два исследования, оба с рандомизацией (уровень 1). Первое исследование (Pizarro, 2004) состояло из выборки 45 студентов, участвовавших в двух сеансах арт-терапии. Эти студенты пережили травмирующее событие, произошедшее на разных жизненных стадиях и с разной степенью интенсивности. В исследовании проводилось сравнение между группой арт-терапии и двумя контрольными группами, одна из которых проходила терапию письмом, а другая выполняла художественные упражнения, не связанные с травмой. Возможно, из-за краткосрочности терапии в этом исследовании не было обнаружено значительных результатов.
Второе исследование (Kopytin и Lebedev, 2013) охватывало выборку из 112 ветеранов войны, которые проходили 12–14 сеансов арт-терапии. В этом исследовании определение травмирующего события было более конкретным и основывалось на участии в военных действиях. Для некоторых показателей было зафиксировано значительное улучшение по сравнению с контрольной группой.
Обе работы демонстрируют неоднозначные результаты, что может зависеть от выбранных показателей, продолжительности терапии и, возможно, типа травмирующего события.
Категория 5: Заключённые
Пятая категория касается исключительно обширных исследований Давида Гуссака по арт-терапии с заключенными (Gussak, 2004, 2006, 2009а, б) (см. Таблицу 5). В этой области было проведено три исследования эффективности с 2004 года (две статьи описывают одно и то же исследование; см. Таблицу 5). Первое исследование включало группу, участники которой участвовали в арт-терапевтической сессии (интервенции без контрольной группы (уровень 3), в то время как в двух других исследованиях были контрольные группы (уровень 2); размер выборки варьировался от 48 до 247 участников. Арт-терапевтическое вмешательство проводилось в группах и длилось от четырёх недель в первом исследовании до пятнадцати недель в последнем. В первоначальных исследованиях Гуссак использовал для оценки только рисунки, но в более поздних исследованиях добавились измерения депрессии и локус контроля. Во всех трёх исследованиях было отмечено улучшение эмоционального состояния заключённых, связанное с арт-терапией.
Категория 6: Пожилые люди
Шестая категория включает арт-терапию для пожилых людей (см. Таблицу 6). С 2006 года было проведено три исследования эффективности: одно на здоровых пожилых корейцах (Kim, 2013), второе — на пожилых с депрессией (McCaffrey et al., 2011), и третье — на пожилых с умеренной и тяжелой деменцией (Rusted et al., 2006). Во всех трёх исследованиях участников случайным образом разделили на группы (уровень 1), терапия проводилась в группах, и выборка составляла от 39 до 50 клиентов. Количество сеансов варьировалось от шести до сорока. В двух исследованиях измеряли эмоциональное состояние клиентов, и арт-терапия привела к улучшению по этим показателям. В исследовании пожилых с деменцией использовались наблюдательные меры для оценки эмоционального состояния, поведения и способностей, но изменения были зафиксированы лишь по некоторым показателям.
Результаты показывают, что арт-терапия, по-видимому, оказывает положительное влияние на пожилых людей, сталкивающихся с различными жизненными трудностями, что отражено в изменениях показателей в этих исследованиях.
Категория 7: Клиенты, сталкивающиеся с повседневными трудностями
Седьмая категория включает арт-терапию для клиентов, которые сталкиваются с постоянными повседневными трудностями и не попадают под конкретную категорию диагноза (см. Таблицу 7). С 2008 года было проведено три исследования, два из которых касались стресса различной степени и выгорания у людей, работающих в различных сферах здравоохранения (Italia et al., 2008; Visnola et al., 2010). Эти исследования проводились без рандомизации; в одном из них (Visnola et al., 2010) была контрольная группа (уровень 2), а в другом (Italia et al., 2008) — не было (уровень 3). Размер выборки варьировался от 20 до 60 участников, а терапевтический процесс включал от 9 до 13 сеансов групповой арт-терапии. Эти исследования показывают, что арт-терапия может помочь медицинским работникам снизить уровень стресса, тревожности и выгорания, связанных с их работой.
Третья статья касается арт-терапии для женщин, проходящих лечение бесплодия (Hughes and da Silva, 2011). Выборка включала только группу, участники которой участвовали в арт-терапевтической сессии (интервенции), (уровень 3), состоящую из 21 женщины, которые занимались арт-терапией в группе. В этом исследовании было отмечено снижение уровня тревожности и чувства безнадёжности. Выборки в исследованиях данной категории были относительно небольшими и обычно не включали контрольную группу. Однако эта область представляет потенциал для дальнейших исследований.
Обсуждение и заключение
Целью этого обзора было оценить, является ли арт-терапия эффективной для взрослых клиентов на основе данных количественных исследований, опубликованных с 2000 по 2017 годы. С момента обзора Рейнольдса и др. (2000) объём знаний в этой области значительно вырос, а также было проведено больше исследований РКИ (уровень 1) с более крупными выборками. Преимущество таких исследований заключается в снижении вероятности ошибок первого рода по сравнению с другими исследованиями, где нет контрольной группы или есть контрольная группа без рандомизации. Тем не менее, исследований по каждой группе населения пока немного, и они существенно различаются по продолжительности терапевтического процесса, предложенным методам интервенции и используемым показателям, что делает невозможным проведение значимого мета-анализа. Однако результаты во многом обнадёживают и показывают тенденцию к проведению всё более тщательно спланированных исследований, которые могут быть проверены и воспроизведены.
Ранее эффективность арт-терапии была очевидна для участников этой области, но в меньшей степени для других специалистов. Сегодня, напротив, публикуются впечатляющие результаты исследований в различных областях, которые могут расширить вклад арт-терапевтов в помощь другим группам и населению.
В процессе нашего поиска мы были поражены большим количеством статей, которые, на первый взгляд, представляли собой интервенции в области арт-терапии, но на самом деле были проведены несертифицированными арт-терапевтами или ограничивались однократным вмешательством, что не соответствовало критериям терапии. Наличие таких исследований подчёркивает необходимость продолжать уточнять и разъяснять, что является арт-терапией, а что — нет, и уточнять, что этот вид терапии должен состоять из постоянных сеансов и проводиться сертифицированным арт-терапевтом, соответствующим установленным критериям профессии (Американская ассоциация арт-терапии, 2018).
Первые две клинические категории охватывали клиентов, сталкивающихся с различными медицинскими состояниями. В этом разделе мы были удивлены обширностью исследований в области арт-терапии с онкологическими пациентами, большинство из которых были классифицированы как уровень 1. Арт-терапия значительно улучшает качество их жизни и способность справляться с различными психологическими симптомами. Наш обзор дополняет предыдущие обзоры в этой области (Geue et al., 2010; Wood et al., 2011) и показывает, что выводы об в работе арт-терапии с онкологическими пациентами в основном базируются на исследованиях высокого уровня доказательности с рандомизацией и относительно большими выборками.
Вторая категория, охватывающая клиентов с различными медицинскими проблемами, в основном ориентирована на предварительное исследование этой области из-за широкого разнообразия популяций. Различия в группах, получающих лечение, предполагают необходимость адаптации методов измерения для каждой категории медицинских проблем. Единственный инструмент, который, возможно, можно было бы применить ко всем этим группам в будущих исследованиях, — это тот, который оценивает улучшение качества жизни. Удивительно, что, в отличие от исследований на онкологических пациентах, которых много, исследований на других пациентов с медицинскими проблемами очень мало.
Третья категория касалась клиентов с проблемами психического здоровья. В этой категории мы сосредоточились только на взрослых клиентах (в отличие от детей, которые будут рассмотрены в отдельной статье) и отделили их от пожилых людей (категория 6). Кроме того, они были выделены отдельно от клиентов, сталкивающихся с травмами (категория 4). В результате относительно небольшое количество исследований соответствовало строгим критериям этого обзора в отношении того, что можно определить как арт-терапию для клиентов с психическими расстройствами, хотя некоторые из исследований имели большие выборки и показали более высокий уровень доказательности. Для клиентов, страдающих шизофренией, результаты обзора не обнадёживают. Эти данные согласуются с многочисленными статьями по психотерапии, адресованными этой группе пациентов, где подчёркивается сложность их лечения (Pfammatter et al., 2006). Исследования показывают, что наиболее эффективный подход для данной группы — когнитивно-поведенческий (Turner et al., 2014). Таким образом, в будущем стоит изучить эффективность когнитивно-поведенческого подхода в арт-терапии для данной группы. Также необходимо больше исследований для того, чтобы лучше понять, каким образом арт-терапия может быть полезной для клиентов с другими психическими расстройствами.
Четвёртая категория охватывала клиентов, переживших травму. Хотя исследований в этой области немного, все они имеют более высокий уровень доказательности. Важно отметить, что эти исследования не касались посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а только тех, кто пережил травматические события. Несмотря на то, что первое исследование (Pizarro, 2004) не подтвердило эффективность арт-терапии, малое количество сеансов для каждого клиента могло стать основным фактором для таких результатов. При работе с травмой требуется глубокая проработка переживания, и, возможно, двух сеансов оказалось недостаточно. Второе исследование (Kopytin и Lebedev, 2013) показало, что арт-терапия была полезной, когда вмешательство длилось дольше. Эти данные согласуются с выводами обзора Schouten и др. (2015). Определённые исследования, рассмотренные Schouten и др. (2015), не были упомянуты в нашем обзоре, так как некоторые из них не были опубликованы в виде статей, а другие включали однократные вмешательства, которые не проводились сертифицированными арт-терапевтами.
Пятая категория охватывала заключённых. В этой области стоит отметить работу Гуссака, который провёл ряд исследований с растущим числом участников. Его результаты однозначно указывают на потенциал арт-терапии для заключённых, особенно в длительных интервенциях.
Шестая категория касалась пожилых людей. Область геронтологической арт-терапии набирает обороты в последние годы (Im и Lee, 2014; Wang и Li, 2016). Из статей ясно, что групповые терапевтические сеансы особенно подходят для этих клиентов и что важно продолжать исследования, чтобы определить эффективные методы вмешательства для этой группы. Результаты исследований указывают на значительный потенциал этой области.
Седьмая и последняя категория охватывала клиентов, которые сталкиваются с повседневными трудностями. Результаты показывают, что арт-терапия может быть подходящей формой лечения и способом смягчить такие проблемы, как стресс и выгорание на работе.
В целом данный обзор документирует обширные исследования, проведённые за последние годы; хотя качественные исследования не были включены в эту статью, несомненно, что использование разнообразных методов исследования может помочь расширить знания в этой области. Что касается количественных исследований, обзор оценивает эффективность арт-терапии для взрослых клиентов по данным исследований последних лет, с учётом семи клинических категорий.
У настоящего обзора есть несколько ограничений. Во-первых, из-за малого количества исследований в данной области он включает различные уровни количественных исследований. Некоторые исследования не имели контрольных групп, другие включали контрольные группы с другими методами лечения (например, вербальной терапией). Эта вариативность затрудняет обобщение результатов, но если бы эти исследования не упоминались, это привело бы к ещё меньшему количеству включённых исследований. Во-вторых, во многих исследованиях оценивались несколько различных типов показателей (опросники, рисунки, физиологические индексы). Иногда только некоторые из этих показателей демонстрировали доказательства эффективности арт-терапии. Из-за сложности данных мы не всегда могли детализировать эти нюансы в данном обзоре, и будущим исследователям, интересующимся данной областью, стоит внимательно изучить эти конкретные исследования перед проведением дальнейших исследований на той же популяции. В-третьих, из-за ограниченного количества исследований в данной области нам пришлось комбинировать различные предметные области, принимать решения и создавать искусственные категории, опираясь на наши профессиональные знания и суждения. Например, статья о женском бесплодии (Hughes и da Silva, 2011) была помещена в седьмую категорию (постоянные повседневные трудности), а не во вторую (медицинские проблемы) из-за сложности этого состояния, которая не всегда является чисто медицинской.
Исследования в данной области можно расширить несколькими способами. Во-первых, арт-терапия — это очень широкая область, охватывающая различные группы населения, некоторые из которых до сих пор не изучены в контексте эффективности лечения.
Во-вторых, на основе выводов данного обзора будущие исследования должны проводиться сертифицированными арт-терапевтами, иметь длительную продолжительность и достаточные выборки. Таким образом, через примерно десятилетие можно будет провести значимый мета-анализ на основе значимых и сопоставимых результатов, что позволит сделать более продвинутые и конкретные выводы. В-третьих, чтобы поднять уровень исследований в нашей области, важно, чтобы исследователи уделяли время и внимание планированию исследований на самом высоком уровне (уровень 1). Недостаточно иметь только большие выборки; следует также предусматривать хорошо контролируемые исследования (РКИ), проводить исследования «вслепую», чтобы ни участники, ни экспериментаторы не знали цель исследования, делить группы исследования и т.д. (Liebherz et al., 2016; Munder и Barth, 2018). И, наконец, крайне важно, чтобы исследователи выбирали надёжные и проверенные исследовательские инструменты, которые уже активно применялись.
Эта документация многочисленных исследований об эффективности арт-терапии была долгой и сложной, но также очень обнадеживающей. Мы оптимистично настроены на то, что данная статья позволит сделать ещё один шаг вперёд в развитии этой области.
Вклад авторов
Все авторы внесли существенный, непосредственный и интеллектуальный вклад в работу и одобрили её к публикации.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых связей, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Оригинал статьи, список литературы, контакты авторов здесь
В 2000 году был проведен важный обзор арт-терапевтической литературы, главной целью которого являлся ответ на вопрос — действительно ли арт-терапия работает? В обзоре рассматривалось 17 статей, посвященных эффективности этого метода. Спустя два десятилетия после выхода документа, область исследований арт-терапии как метода значительно расширилась и процветает. Современные обзоры описывают широкий спектр как качественных, так и количественных применяемых методов исследований. Некоторые из них сосредоточены на арт-терапии в работе с определенными группами населения или возрастными категориями. Цель настоящего обзора тематической литературы — внести вклад в продолжающуюся дискуссию в области исследования арт-терапии как метода, исследуя новейшие исследования, посвященные ее эффективности для широкого круга взрослых клиентов. Мы провели тщательный поиск в четырёх базах данных и изучили каждую статью, использующую количественные метды, которая затрагивает вопросы оценки результатов в области арт-терапии с 2000 по 2017 годы. Данная работа представляет 27 новейших исследований, в которых анализируется эффективность арт-терапии для взрослых клиентов, и делит их на семь клинических категорий: онкологические пациенты, пациенты с разными медицинскими состояниями, клиенты с психическими расстройствами, клиенты, пережившие травму, заключённые, пожилые люди и клиенты без конкретных диагнозов, но сталкивающиеся с ежедневными трудностями. Обзор фокусируется на возможностях и эффективности арт-терапии в этих клинических группах и предлагает рекомендации на рекомендует расширение и развитие подобных исследований в будущем.
В 1999 году Американская ассоциация арт-терапии (AATA) опубликовало миссию организации, указав на то, что исследования должны стать важной частью ее работы, а также определило главные темы исследований и направления будущей работы. Год спустя Рейнольдс и др. (2000) опубликовали обзор, который касался терапевтической эффективности арт-терапии. В обзор вошли исследования, различающиеся по качеству и стандартам. Всего было проведено восемь исследований, среди которых в одной группе отсутствовала контрольная группа, в четырех контрольная группа был без рандомизации, и только в пяти исследованиях была рандомизация (РКИ — рандомизированные контролируемые исследования). Общим выводом стала необходимость расширения исследования для лучшего определения подходящих арт-терапевтических методов для различных групп населения.
Два десятилетия спустя область исследования арт-терапии значительно расширилась и претерпела изменения. Появилось несколько обзоров, описывающих эти процессы, и среди них есть те, в которых разные группы населения не разделяются между собой, что позволяет оценить общую эффективность арт-терапии. Например, в дополнение к работе Рейнольдса и коллег 2000 года, десять лет спустя в 2010 году Слейтон с коллегами исследовали статьи, опубликованные с 1999 по 2007 год, в которых измерялись результаты арт-терапии с различными группами населения. Их обзор включал качественные исследования, работы на основе одного клиента, исследования без контрольных групп, с контрольной группой без рандомизации, а также небольшое количество исследований с контрольной группой и рандомизацией. Они пришли к выводу, что развитие в этой области наблюдается, но необходимы дополнительные исследования. Четыре года спустя в 2014 году Моджеан с коллегами обобщили высококачественные исследования с РКИ, сфокусированные на арт-терапии для взрослых. Им удалось найти восемь подобных исследований, проведенных с 2008 по 2013 годы. В семи из них говорилось о положительном влиянии арт-терапии, но также отмечалось, что для окончательных выводов необходимы еще более надёжные контролируемые исследования.
В дополнение к этим комплексным обзорам за последние годы появилось множество обзоров тематической литературы, которые касаются специфических групп и различных методов исследований. Например, в 2012 году в области арт-терапии для взрослых Холмквист и Перссон изучили исследования по арт-терапии для клиентов с психосоматическими расстройствами, расстройствами пищевого поведения и клиентов, находящихся в кризисных ситуациях, опираясь на тематические исследования и методы интервенции. Они пришли к выводу, что имеющихся данных было недостаточно для доказательства эффективности арт-терапии для этих конкретных расстройств. Аналогично в 2010 году Геуэ и Вуд в 2011 году занимались изучением арт-терапии в работе с онкологическими пациентами. Оценив данные количественных и качественных исследований, они обнаружили, что большинство работ были сосредоточены на женщинах с раком молочной железы. В процессе работы они задокументировали методы арт-терапевтической работы, специально использованные с этой группой, и в целом пришли к выводу, что данные качественных исследований указывают на улучшение некоторых эмоциональных состояний клиентов. Ещё одна статья Хьюэ 2015 года рассматривала способы снижения стресса на рабочем месте через арт-терапевтические практики. Статья включала в себя результаты 11 исследований, проведенных различными методами. Главным фокусом авторов данной работы стало описание конкретных арт-терапевтических методов для работы в данном контексте, а также утверждение того, что постепенно появляется все более обширный массив знаний, подтверждающий пользу арт-терапии для людей, постоянно находящихся в стрессовых условиях на рабочем месте.
За последние три года ряд обзоров контролируемых количественных исследований более конкретно занимались вопросом эффективности арт-терапии в работе с определенными группами населения. В 2015 году Шаутен с коллегами проанализировали количественные исследования по арт-терапии со взрослыми, пережившими травму. Они обнаружили, что только шесть исследований включали контрольную группу, среди которых только одно было рандомизированно. В половине исследований было зафиксировано значительное снижение симптомов травмы, а одно исследование указало на снижение уровня депрессии у клиентов, работающих с арт-терапевтом. Отмечалось, что проведение количественного мета-анализа в арт-терапии затруднено из-за небольшого размера групп и частого использования нескольких терапевтических методов одновременно. В свою очередь, в 2015 году было проведено исследование под руководством Уттли на предмет эффективности арт-терапии в работе со взрослыми с непсихотическими психиатрическими расстройствами (тревога, депрессия и фобии). За основу было взято 15 рандомизированных контролируемых количественных исследований, из которых 10 указали на положительные изменения после арт-терапии по сравнению с контрольной группой. Исследователям не удалось провести мета-анализ из-за клинической разнородности и недостатка данных в исследованиях. В дополнение они проанализировали 12 качественных исследований, которые предоставляли данные о 188 клиентах и 16 терапевтах.
Настоящая статья посвящена исследованиям, нацеленным на измерение эффективности арт-терапии. Она решает две основные задачи. Первая — это определение понятия «эффективность». Мы приняли определение Хилла 1979 года: «качество вмешательства, которое приносит больше пользы, чем вреда для тех, кому оно предлагается» (с. 1203). Обзор опирается на позитивистскую перспективу (Холтон, 1993) и основывается на измерениях эффективности, приведенных в количественных исследованиях. Поскольку арт-терапия остается достаточно молодой областью психотерапии, объем исследований ограничен, а качество их варьируется, что затрудняет создание сравнительного обзора с исчерпывающими выводами. Именно поэтому наш обзор базируется на системе уровней доказательности, предложенной в 2013 году Кейз-Смит, которая делит исследования на три уровня доказательности: уровень 1 — рандомизированные контролирууемые исследования (РКИ), уровень 2 — нерандомизированные двухгрупповые исследования и уровень 3 — нерандомизированные исследования одной группы.
Вторая задача связана с определением арт-терапии. Мы применили стандартное определение, предложенное Американской ассоциацией арт-терапии:
“Арт-терапия, которая проводится профессиональным арт-терапевтом, эффективно следует личным и межличностным терапевтическим задачам в личностных и межличностных отношениях клиента, а также помогает в решении вопросов, касающихся общества в целом. Арт-терапия используется для улучшения когнитивных и сенсомоторных функций, повышения самооценки и осознанности, укрепления эмоциональной устойчивости, содействия инсайтам, улучшения социальных навыков, уменьшения конфликтов и стресса и поддержки социальных и экологических изменений” (Американская ассоциация арт-терапии, 2018).
Данное определение четко указывает на то, что арт-терапия проводится в присутствии сертифицированного арт-терапевта и описывает сферы, в которых можно ожидать терапевтического эффекта.
Таким образом, исследовательский вопрос был сформулирован в соответствии с компонентами «PICOS» (Группа PRISMA и др., 2009): действительно ли арт-терапия эффективна для взрослых клиентов, как это оценивается в результатах, опубликованных с 2000 по 2017 год в различных количественных исследованиях, соответствующих уровням 1, 2 и 3 (Кейз-Смит, 2013)? Эти исследования оценивали эффективность арт-терапии по различным показателям, включая симптомы и физические параметры, оценку здоровья или психического состояния, качество жизни и ресурсы для преодоления трудностей. Эти показатели обычно измерялись с помощью опросников, а иногда — проективными рисунками или физиологическими показателями.
Данная постановка вопроса и желание найти на него ответы является важной ступенью развития дискуссии об эффективности арт-терапии в работе со взрослыми клиентами. Такой подход позволяет академизировать исследования за счет сведения теоретических данных и данных, полученных во время практической работы.
Методология
Поиск релевантных статей был проведён в январе 2017 года. Мы искали термины «арт-терапия» в комбинации с терминами «Эффективность», «Результативность», «Оценка», «Измерение», «Лечение» и «Интервенция» в четырёх основных электронных базах данных: Medline, PsycInfo, Scopus и Web of Science. Поиск ограничили статьями, опубликованными на английском языке с 2000 года для обеспечения актуальности выводов. Кроме того, были изучены все предыдущие обзоры в данной области для поиска дополнительных статей, которые были бы релевантны этому исследованию.
На начальном этапе оба автора (сертифицированные арт-терапевты) ознакомились с аннотациями, чтобы исключить материалы, не соответствующие целям исследования. В итоге для исследования осталась 151 статья (фигура 1).
На следующем этапе были отобраны статьи, удовлетворяющие следующим критериям (фигура 1):
- Они содержали количественную оценку эффективности арт-терапии на выборке клиентов. Таким образом, тематические исследования, описания методов, качественные анализы и обзоры литературы, не отвечающие этим критериям, были исключены - всего на этом этапе было удалено 80 статей.
- Они позволяли оценить уникальное воздействие арт-терапии. Мы исключили статьи, описывающие использование комбинации методов терапевтического вмешательства с использованием различных видов искусства одновременно, а не только визуального искусства. На этом этапе было исключено 14 статей.
- Арт-терапия в исследованиях проводилась в постоянном режиме под руководством сертифицированного арт-терапевта. Были исключены статьи, описывающие методы арт-интервенции, не использовавшиеся в терапевтическом контексте, или одноразовые арт-терапевтические вмешательства, а также сеансы терапии с несертифицированными арт-терапевтами. На этом этапе было исключено 17 статей.
Результаты
Результаты основаны на 27 исследованиях, которые, по нашему мнению, соответствовали необходимым критериям. Решение представить исследования в формате обзора, а не мета-анализа, обусловлено молодой стадией развития арт-терапии как научной области. Исследований в данной области пока недостаточно, а различия между исследованиями и измеряемыми показателями настолько велики, что проведение мета-анализа не дало бы значимых результатов (как указано в выводах Уттли и др., 2015a,b). Кроме того, авторы обсуждали вопрос клинической классификации до тех пор, пока не достигли полного согласия. Это позволяет читателю получить доступ к знаниям в данной области так, чтобы способствовать и вдохновлять на дальнее изучение и исследования в области. В выборках, где было проведено больше исследований (например, арт-терапия для онкологических пациентов), эту область можно было бы выделить отдельно и изучить в конкретном контексте. Это могло бы позволить сделать специфические выводы для данной группы. Однако для других групп часто не хватало исследований, что привело к необходимости объединения и классификации групп с похожими характеристиками (например, медицинские состояния).
Следующий раздел представляет результаты, распределенные по семи клиническим категориям. Были использованы различные методы исследования: 17 статей (15 исследований) использовали сравнительную группу с рандомизацией (уровень 1), пять статей (четыре исследования) использовали сравнительную группу без рандомизации (уровень 2), и пять статей использовали одну группу без сравнительной группы (уровень 3). Также наблюдалась заметная гендерная тенденция: девять статей изучали только женщин, тогда как две статьи касались исключительно мужчин. Шестнадцать исследований не определяли исследуемую популяцию по признаку пола.
Категория 1: Онкологические пациенты
Первая категория включает арт-терапию для онкологических пациентов (см. Таблицу 1). С 2006 года было проведено шесть исследований, изучающих её эффективность для данной группы, описанных в семи различных статьях (Monti et al., 2006, 2012; Oster et al., 2006; Öster et al., 2007; Bar-Sela et al., 2007; Svensk et al., 2009; Thyme et al., 2009). Пять из шести исследований были рандомизированы (Уровень 1), и пять были направлены на женщин, большинство из которых страдали раком молочной железы. Размер выборки колебался от 18 до 111 клиентов, большинство из которых проходили индивидуальную терапию. Большинство терапевтических процессов были краткосрочными и составляли от пяти до восьми сеансов.
Некоторые исследования использовали различные подходы в арт-терапии. Например, в самом крупном исследовании с участием 111 человек (Monti et al., 2006) использовалась методика арт-терапии на основе осознанности — комбинация арт-терапии с упражнениями осознанности. Показатели измерения варьировались и включали опросники, оценивающие физические симптомы, ресурсы для преодоления трудностей, качество жизни, депрессию, тревожность и усталость. В одном из исследований (Monti et al., 2012) также проводилась функциональная магнитно-резонансная томография. Результаты этой категории показывают, что через относительно краткосрочные вмешательства в форме арт-терапии (в основном в форме индивидуальной терапии) можно значительно улучшить эмоциональное состояние и восприятие симптомов у этих пациентов.
Категория 2: Медицинские состояния
Вторая категория включает арт-терапию для клиентов, сталкивающихся с различными медицинскими состояниями, не связанными с онкологией (см. Таблицу 2). С 2011 года было проведено три исследования, посвященные эффективности арт-терапии, каждое из которых охватывало совершенно разные медицинские состояния и использовало различные методы исследования. В самом раннем исследовании рассматривалась арт-терапия для клиентов с тяжелой сердечной недостаточностью (Sela et al., 2011). В нём участвовали 20 клиентов, которые были случайным образом разделены на две группы (уровень 1). Клиенты проходили групповую арт-терапию в течение шести недель. В исследовании 2013 года изучалась арт-терапия для клиентов, страдающих ожирением (Sudres et al., 2013), с участием 170 человек, которые были рандомизированы на две группы (уровень 1). В одной группе было 96 клиентов, которые проходили арт-терапию в течение двух недель. В исследовании 2014 года рассматривалась арт-терапия для 25 клиентов с ВИЧ/СПИД (Feldman et al., 2014), которые проходили индивидуальную или групповую арт-терапию, без контрольных групп (уровень 3). Длительность терапевтического процесса составляла от одной до нескольких сессий. Несмотря на значительные различия между группами и оцениваемыми показателями, эти предварительные исследования демонстрируют потенциал арт-терапии в оказании помощи этим группам.
Категория 3: Психическое здоровье
Третья категория охватывает арт-терапию для клиентов с психическими расстройствами (см. Таблицу 3). С 2007 года было проведено четыре исследования (две статьи описывают одно и то же исследование — Crawford et al., 2012; Leurent et al., 2014, см. Таблицу 3). Исследования в этой категории сосредоточены на двух основных диагностических направлениях. Первое включает два исследования на пациентах с шизофренией (Richardson et al., 2007; Crawford et al., 2012; Leurent et al., 2014), которые были рандомизированы (уровень 1) и включали большие выборки (90–159 клиентов). Терапевтический процесс варьировался от 12 сеансов до года терапии и включал групповую терапию. Использовались различные показатели, включая возможности пациентов функционировать, их симптомы и отношения. В обоих исследованиях была обнаружена незначительная или нулевая эффективность арт-терапии. Два других исследования относились ко второй диагностической группе: одно рассматривало клиентов с психиатрическими симптомами (Chandraiah et al., 2012) (уровень 3), а другое — женщин с депрессией (Thyme et al., 2007) (уровень 1). Длительность терапевтического процесса варьировалась от 8 до 15 недель. Результаты обеих работ показали изменения за время терапевтического процесса, однако из-за отсутствия сравнения с контрольной группой эффективность арт-терапии оценить затруднительно. Результаты этой категории показывают, что необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности арт-терапевтических вмешательств для клиентов с психическими расстройствами.
Категория 4: Пережившие травму
Четвертая категория включает арт-терапию для клиентов, переживших травму (см. Таблицу 4). В этой категории с 2004 года было проведено два исследования, оба с рандомизацией (уровень 1). Первое исследование (Pizarro, 2004) состояло из выборки 45 студентов, участвовавших в двух сеансах арт-терапии. Эти студенты пережили травмирующее событие, произошедшее на разных жизненных стадиях и с разной степенью интенсивности. В исследовании проводилось сравнение между группой арт-терапии и двумя контрольными группами, одна из которых проходила терапию письмом, а другая выполняла художественные упражнения, не связанные с травмой. Возможно, из-за краткосрочности терапии в этом исследовании не было обнаружено значительных результатов.
Второе исследование (Kopytin и Lebedev, 2013) охватывало выборку из 112 ветеранов войны, которые проходили 12–14 сеансов арт-терапии. В этом исследовании определение травмирующего события было более конкретным и основывалось на участии в военных действиях. Для некоторых показателей было зафиксировано значительное улучшение по сравнению с контрольной группой.
Обе работы демонстрируют неоднозначные результаты, что может зависеть от выбранных показателей, продолжительности терапии и, возможно, типа травмирующего события.
Категория 5: Заключённые
Пятая категория касается исключительно обширных исследований Давида Гуссака по арт-терапии с заключенными (Gussak, 2004, 2006, 2009а, б) (см. Таблицу 5). В этой области было проведено три исследования эффективности с 2004 года (две статьи описывают одно и то же исследование; см. Таблицу 5). Первое исследование включало группу, участники которой участвовали в арт-терапевтической сессии (интервенции без контрольной группы (уровень 3), в то время как в двух других исследованиях были контрольные группы (уровень 2); размер выборки варьировался от 48 до 247 участников. Арт-терапевтическое вмешательство проводилось в группах и длилось от четырёх недель в первом исследовании до пятнадцати недель в последнем. В первоначальных исследованиях Гуссак использовал для оценки только рисунки, но в более поздних исследованиях добавились измерения депрессии и локус контроля. Во всех трёх исследованиях было отмечено улучшение эмоционального состояния заключённых, связанное с арт-терапией.
Категория 6: Пожилые люди
Шестая категория включает арт-терапию для пожилых людей (см. Таблицу 6). С 2006 года было проведено три исследования эффективности: одно на здоровых пожилых корейцах (Kim, 2013), второе — на пожилых с депрессией (McCaffrey et al., 2011), и третье — на пожилых с умеренной и тяжелой деменцией (Rusted et al., 2006). Во всех трёх исследованиях участников случайным образом разделили на группы (уровень 1), терапия проводилась в группах, и выборка составляла от 39 до 50 клиентов. Количество сеансов варьировалось от шести до сорока. В двух исследованиях измеряли эмоциональное состояние клиентов, и арт-терапия привела к улучшению по этим показателям. В исследовании пожилых с деменцией использовались наблюдательные меры для оценки эмоционального состояния, поведения и способностей, но изменения были зафиксированы лишь по некоторым показателям.
Результаты показывают, что арт-терапия, по-видимому, оказывает положительное влияние на пожилых людей, сталкивающихся с различными жизненными трудностями, что отражено в изменениях показателей в этих исследованиях.
Категория 7: Клиенты, сталкивающиеся с повседневными трудностями
Седьмая категория включает арт-терапию для клиентов, которые сталкиваются с постоянными повседневными трудностями и не попадают под конкретную категорию диагноза (см. Таблицу 7). С 2008 года было проведено три исследования, два из которых касались стресса различной степени и выгорания у людей, работающих в различных сферах здравоохранения (Italia et al., 2008; Visnola et al., 2010). Эти исследования проводились без рандомизации; в одном из них (Visnola et al., 2010) была контрольная группа (уровень 2), а в другом (Italia et al., 2008) — не было (уровень 3). Размер выборки варьировался от 20 до 60 участников, а терапевтический процесс включал от 9 до 13 сеансов групповой арт-терапии. Эти исследования показывают, что арт-терапия может помочь медицинским работникам снизить уровень стресса, тревожности и выгорания, связанных с их работой.
Третья статья касается арт-терапии для женщин, проходящих лечение бесплодия (Hughes and da Silva, 2011). Выборка включала только группу, участники которой участвовали в арт-терапевтической сессии (интервенции), (уровень 3), состоящую из 21 женщины, которые занимались арт-терапией в группе. В этом исследовании было отмечено снижение уровня тревожности и чувства безнадёжности. Выборки в исследованиях данной категории были относительно небольшими и обычно не включали контрольную группу. Однако эта область представляет потенциал для дальнейших исследований.
Обсуждение и заключение
Целью этого обзора было оценить, является ли арт-терапия эффективной для взрослых клиентов на основе данных количественных исследований, опубликованных с 2000 по 2017 годы. С момента обзора Рейнольдса и др. (2000) объём знаний в этой области значительно вырос, а также было проведено больше исследований РКИ (уровень 1) с более крупными выборками. Преимущество таких исследований заключается в снижении вероятности ошибок первого рода по сравнению с другими исследованиями, где нет контрольной группы или есть контрольная группа без рандомизации. Тем не менее, исследований по каждой группе населения пока немного, и они существенно различаются по продолжительности терапевтического процесса, предложенным методам интервенции и используемым показателям, что делает невозможным проведение значимого мета-анализа. Однако результаты во многом обнадёживают и показывают тенденцию к проведению всё более тщательно спланированных исследований, которые могут быть проверены и воспроизведены.
Ранее эффективность арт-терапии была очевидна для участников этой области, но в меньшей степени для других специалистов. Сегодня, напротив, публикуются впечатляющие результаты исследований в различных областях, которые могут расширить вклад арт-терапевтов в помощь другим группам и населению.
В процессе нашего поиска мы были поражены большим количеством статей, которые, на первый взгляд, представляли собой интервенции в области арт-терапии, но на самом деле были проведены несертифицированными арт-терапевтами или ограничивались однократным вмешательством, что не соответствовало критериям терапии. Наличие таких исследований подчёркивает необходимость продолжать уточнять и разъяснять, что является арт-терапией, а что — нет, и уточнять, что этот вид терапии должен состоять из постоянных сеансов и проводиться сертифицированным арт-терапевтом, соответствующим установленным критериям профессии (Американская ассоциация арт-терапии, 2018).
Первые две клинические категории охватывали клиентов, сталкивающихся с различными медицинскими состояниями. В этом разделе мы были удивлены обширностью исследований в области арт-терапии с онкологическими пациентами, большинство из которых были классифицированы как уровень 1. Арт-терапия значительно улучшает качество их жизни и способность справляться с различными психологическими симптомами. Наш обзор дополняет предыдущие обзоры в этой области (Geue et al., 2010; Wood et al., 2011) и показывает, что выводы об в работе арт-терапии с онкологическими пациентами в основном базируются на исследованиях высокого уровня доказательности с рандомизацией и относительно большими выборками.
Вторая категория, охватывающая клиентов с различными медицинскими проблемами, в основном ориентирована на предварительное исследование этой области из-за широкого разнообразия популяций. Различия в группах, получающих лечение, предполагают необходимость адаптации методов измерения для каждой категории медицинских проблем. Единственный инструмент, который, возможно, можно было бы применить ко всем этим группам в будущих исследованиях, — это тот, который оценивает улучшение качества жизни. Удивительно, что, в отличие от исследований на онкологических пациентах, которых много, исследований на других пациентов с медицинскими проблемами очень мало.
Третья категория касалась клиентов с проблемами психического здоровья. В этой категории мы сосредоточились только на взрослых клиентах (в отличие от детей, которые будут рассмотрены в отдельной статье) и отделили их от пожилых людей (категория 6). Кроме того, они были выделены отдельно от клиентов, сталкивающихся с травмами (категория 4). В результате относительно небольшое количество исследований соответствовало строгим критериям этого обзора в отношении того, что можно определить как арт-терапию для клиентов с психическими расстройствами, хотя некоторые из исследований имели большие выборки и показали более высокий уровень доказательности. Для клиентов, страдающих шизофренией, результаты обзора не обнадёживают. Эти данные согласуются с многочисленными статьями по психотерапии, адресованными этой группе пациентов, где подчёркивается сложность их лечения (Pfammatter et al., 2006). Исследования показывают, что наиболее эффективный подход для данной группы — когнитивно-поведенческий (Turner et al., 2014). Таким образом, в будущем стоит изучить эффективность когнитивно-поведенческого подхода в арт-терапии для данной группы. Также необходимо больше исследований для того, чтобы лучше понять, каким образом арт-терапия может быть полезной для клиентов с другими психическими расстройствами.
Четвёртая категория охватывала клиентов, переживших травму. Хотя исследований в этой области немного, все они имеют более высокий уровень доказательности. Важно отметить, что эти исследования не касались посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а только тех, кто пережил травматические события. Несмотря на то, что первое исследование (Pizarro, 2004) не подтвердило эффективность арт-терапии, малое количество сеансов для каждого клиента могло стать основным фактором для таких результатов. При работе с травмой требуется глубокая проработка переживания, и, возможно, двух сеансов оказалось недостаточно. Второе исследование (Kopytin и Lebedev, 2013) показало, что арт-терапия была полезной, когда вмешательство длилось дольше. Эти данные согласуются с выводами обзора Schouten и др. (2015). Определённые исследования, рассмотренные Schouten и др. (2015), не были упомянуты в нашем обзоре, так как некоторые из них не были опубликованы в виде статей, а другие включали однократные вмешательства, которые не проводились сертифицированными арт-терапевтами.
Пятая категория охватывала заключённых. В этой области стоит отметить работу Гуссака, который провёл ряд исследований с растущим числом участников. Его результаты однозначно указывают на потенциал арт-терапии для заключённых, особенно в длительных интервенциях.
Шестая категория касалась пожилых людей. Область геронтологической арт-терапии набирает обороты в последние годы (Im и Lee, 2014; Wang и Li, 2016). Из статей ясно, что групповые терапевтические сеансы особенно подходят для этих клиентов и что важно продолжать исследования, чтобы определить эффективные методы вмешательства для этой группы. Результаты исследований указывают на значительный потенциал этой области.
Седьмая и последняя категория охватывала клиентов, которые сталкиваются с повседневными трудностями. Результаты показывают, что арт-терапия может быть подходящей формой лечения и способом смягчить такие проблемы, как стресс и выгорание на работе.
В целом данный обзор документирует обширные исследования, проведённые за последние годы; хотя качественные исследования не были включены в эту статью, несомненно, что использование разнообразных методов исследования может помочь расширить знания в этой области. Что касается количественных исследований, обзор оценивает эффективность арт-терапии для взрослых клиентов по данным исследований последних лет, с учётом семи клинических категорий.
У настоящего обзора есть несколько ограничений. Во-первых, из-за малого количества исследований в данной области он включает различные уровни количественных исследований. Некоторые исследования не имели контрольных групп, другие включали контрольные группы с другими методами лечения (например, вербальной терапией). Эта вариативность затрудняет обобщение результатов, но если бы эти исследования не упоминались, это привело бы к ещё меньшему количеству включённых исследований. Во-вторых, во многих исследованиях оценивались несколько различных типов показателей (опросники, рисунки, физиологические индексы). Иногда только некоторые из этих показателей демонстрировали доказательства эффективности арт-терапии. Из-за сложности данных мы не всегда могли детализировать эти нюансы в данном обзоре, и будущим исследователям, интересующимся данной областью, стоит внимательно изучить эти конкретные исследования перед проведением дальнейших исследований на той же популяции. В-третьих, из-за ограниченного количества исследований в данной области нам пришлось комбинировать различные предметные области, принимать решения и создавать искусственные категории, опираясь на наши профессиональные знания и суждения. Например, статья о женском бесплодии (Hughes и da Silva, 2011) была помещена в седьмую категорию (постоянные повседневные трудности), а не во вторую (медицинские проблемы) из-за сложности этого состояния, которая не всегда является чисто медицинской.
Исследования в данной области можно расширить несколькими способами. Во-первых, арт-терапия — это очень широкая область, охватывающая различные группы населения, некоторые из которых до сих пор не изучены в контексте эффективности лечения.
Во-вторых, на основе выводов данного обзора будущие исследования должны проводиться сертифицированными арт-терапевтами, иметь длительную продолжительность и достаточные выборки. Таким образом, через примерно десятилетие можно будет провести значимый мета-анализ на основе значимых и сопоставимых результатов, что позволит сделать более продвинутые и конкретные выводы. В-третьих, чтобы поднять уровень исследований в нашей области, важно, чтобы исследователи уделяли время и внимание планированию исследований на самом высоком уровне (уровень 1). Недостаточно иметь только большие выборки; следует также предусматривать хорошо контролируемые исследования (РКИ), проводить исследования «вслепую», чтобы ни участники, ни экспериментаторы не знали цель исследования, делить группы исследования и т.д. (Liebherz et al., 2016; Munder и Barth, 2018). И, наконец, крайне важно, чтобы исследователи выбирали надёжные и проверенные исследовательские инструменты, которые уже активно применялись.
Эта документация многочисленных исследований об эффективности арт-терапии была долгой и сложной, но также очень обнадеживающей. Мы оптимистично настроены на то, что данная статья позволит сделать ещё один шаг вперёд в развитии этой области.
Вклад авторов
Все авторы внесли существенный, непосредственный и интеллектуальный вклад в работу и одобрили её к публикации.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых связей, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Оригинал статьи, список литературы, контакты авторов здесь
АННОТАЦИЯ
Фон: Школьная арт-терапия направлена на содействие личностным изменениям и росту детей через использование средств визуального искусства, таких как рисование, живопись, скульптура, лепка из глины и цифровое искусство.
Цели: Определить и обобщить виды арт-терапевтических интервенций, проводимых в школах, и оценить их эффективность для детей в возрасте 5–12 лет.
Методы: Систематический поиск по десяти основным электронным базам данных, в серой литературе и посредством контактов с экспертами в данной области.
Результаты: Были выявлены шесть завершенных и два продолжающихся исследования. Арт-терапия проводилась для детей с астмой, поведенческими расстройствами, вызывающим оппозиционным расстройством, тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой, нарушениями обучения и деструктивным поведением. Все интервенции проводились в течение 7–25 сеансов продолжительностью 40–60 минут каждый. Размеры выборок варьировались от 20 до 109 участников, всего приняло участие 247 детей.
Выводы: Арт-терапия может быть эффективной в улучшении качества жизни детей, снижении тревожности, повышении самооценки, развитии навыков решения проблем, улучшении отношения к школе, а также в преодолении эмоциональных и поведенческих трудностей. Результаты последующих наблюдений также были многообещающими, однако для подтверждения данных выводов требуются дополнительные доказательства.
Практическая значимость: Риск систематической ошибки был высоким или неопределенным, что подчеркивает важность соблюдения стандартизированных руководств по отчетности. Будущие исследования должны сосредоточиться на определении основных результатов и методов измерения, адаптированных для арт-терапевтических групп (интервенций), а также на изучении ‘экономической эффективности и результативности более коротких и более длительных курсов лечения.
Простое изложение
Арт-терапия широко используется в школах для облегчения и предотвращения эмоциональных трудностей у детей. В отличие от разговорной терапии, арт-терапия направлена на содействие личным изменениям и росту через использование средств визуального искусства, таких как рисование, живопись, скульптура, лепка из глины или цифровые медиа.
Здесь и далее в тексте - слово “интервенция” используется для обозначения группы, участники которой участвовали в арт-терапевтической сессии (прим. переводчика).
Этот систематический обзор направлен на обобщение результатов исследований по арт-терапии, проводимой в школах, и оценку ее эффективности для детей в возрасте 5–12 лет. Мы провели систематическую проверку десяти основных электронных баз данных. Мы также вручную проверили специализированные журналы и книги по арт-терапии, и связались с экспертами в данной области.
Из 10 911 полученных результатов 623 были дубликатами, а 9 181 были исключены после проверки названий текстов. После изучения аннотаций 41 статья была признана релевантной, и был запрошен полный текст. В итоге шесть завершенных и два продолжающихся исследования соответствовали критериям включения и были включены в обзор. Арт-терапия проводилась для детей с астмой, поведенческими расстройствами, вызывающим оппозиционным расстройством, тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой, нарушениями обучения и деструктивным поведением. Сеансы проводились в течение 7–25 недель и длились 40–60 минут каждый. Количество детей в отдельных исследованиях варьировалось от 20 до 109 участников, предоставив этому систематическому обзору данные от 247 участников в общей сложности.
Результаты показали, что арт-терапия эффективна в улучшении качества жизни детей, снижении тревожности, повышении самооценки, развитии навыков решения проблем, улучшении отношения к школе, а также в преодолении эмоциональных и поведенческих трудностей. Результаты последующих наблюдений также были многообещающими, хотя для повышения уверенности требуются дополнительные исследования. Большинство исследований показали сомнительное методологическое качество. Поэтому важно использовать руководства по отчетности, чтобы лучше понимать результаты. Будущие исследования должны быть направлены на определение общих основных результатов и изучение эффективности и рентабельности более коротких и более длительных курсов лечения.
Ключевые слова: Систематический обзор, арт-терапия, начальные школы, дети, 5–12 лет
Введение
Одной из основных проблем в поддержании и укреплении состояния благополучия является ограниченная способность людей понимать, принимать и безопасно выражать свои чувства и мысли (House & Loewenthal, 2009). Дети могут испытывать еще большие трудностей из-за ограниченного словарного запаса, навыков и знаний (Hughes, 2010). Особенно в стрессовых и болезненных обстоятельствах, таких как утрата, насилие или бедность, необходимость выражать скрытые эмоции становится фундаментальной для здоровья и счастья ребенка (Pellegrini, 2011). Когда дети не могут выразить свои чувства, потребности или желания, возникает ряд эмоциональных и поведенческих трудностей (Essex, Frostig, & Hertz, 1996). Тревожность и депрессия являются двумя наиболее распространенными психическими проблемами среди детей (DiTomasso & Gosch, 2006; McDowell, 2006). Они часто игнорируются взрослыми (родителями, учителями или опекунами), возможно, из-за недостаточного внимания к тому, чтобы слушать и наблюдать, что дети невербально пытаются "сказать" (Kutscher, Attwood, & Wolff, 2014). Один из подходов, разработанных и используемых для невербального эмоционального облегчения, — это арт-терапия.
Арт-терапия — это форма психотерапии, которая использует художественные средства как основной способ коммуникации. Главная цель арт-терапии — обеспечить психологические изменения и личностный рост в рамках психотерапевтических отношений в безопасной и поддерживающей среде (Британская ассоциация арт-терапии, 2014). Арт-терапия использовалась для помощи детям с физическими, поведенческими и/или эмоциональными трудностями в различных условиях, таких как больницы и клиники, амбулаторные учреждения и приюты (Karkou, 2010). В последнее время арт-терапия используется для поддержки детей без "очевидных" трудностей в различных образовательных учреждениях; например, чтобы помочь детям подготовиться к госпитализации, переходу из начальной в среднюю школу, из специальных школ обратно в общеобразовательные, или во время переживания изменений в семейных обстоятельствах (например, смерть родителя, развод родителей) (Pellegrini, 2011). Согласно Всемирной организации здравоохранения (2014), предоставление детям возможности участвовать в творческом процессе тесно связано с улучшением качества жизни и развитием навыков и стратегий, которые могут быть перенесены на другие области их жизни.
Через рисунки, картины, лепку из глины и творческие визуальные или цифровые медиа дети получают поддержку, которая может снизить их тревожность и облегчить стресс и страхи. Рубин (2010) утверждает, что это позволяет детям перенаправить энергию, которая ранее была направлена на поддержание негативного поведения или обращена внутрь. Арт-терапевты используют художественный процесс, чтобы поощрять детей обсуждать любые личные трудности, которые могут мешать их обучению, производительности и общему повседневному функционированию. Кроме того, когда дети разговаривают во время рисования, они часто раскрывают значительно больше информации, чем в чисто разговорных терапиях. Считается, что это отчасти связано с тем, что процесс арт-терапии может усилить воспоминания (Pellegrini, 2011).
В Великобритании почти две трети зарегистрированных арт-терапевтов работают с детьми в школах (Karkou, 2010), однако у нашего сообщества мало представления об эффективности арт-терапии, проводимой в этих условиях. Самый актуальный систематический обзор (Cohen-Yatziv & Regev, 2019) включил двенадцать исследований, но не все из них были экспериментальными, оценивали эффективность или проводились у детей начальной школы, что являлось критериями включения в текущий систематический обзор. Авторы пришли к выводу, что арт-терапия имеет потенциал для облегчения посттравматических симптомов и положительных эффектов у детей с особыми образовательными потребностями или другими жизненными трудностями. МакДональд и Дрей (2017) также обнаружили положительные эффекты в различных результатах и отсутствие негативных эффектов; однако потенциальный вред не был отражен ни в одном исследовании. Критерии для отбора исследований для включения в этот систематической обзор похожи на критерии МакДональда и Дрей (2017), но в текущий обзор включены еще одно завершенное исследование, а также два текущих клинических исследования. Кроме того, в этой статье акцент делается на методологическом качестве включенных исследований, что позволяет читателям понять основные риски систематической ошибки; это, в свою очередь, может улучшить разработку строгих исследований в будущем. Также предоставлено описание сеансов арт-терапии, что позволит провести повторные исследования в будущем.
Целью данной работы было систематически идентифицировать, оценить и синтезировать доступные доказательства, связанные с эффективностью арт-терапии, проводимой у детей в возрасте 5–12 лет в условиях начальной школы. Таким образом, этот обзор стремился решить две задачи:
Методы
Систематический обзор был проведен в соответствии с Руководством Кокрановского сотрудничества по систематическим обзорам (Higgins & Green, 2011) и заявлением PRISMA (Liberati et al., 2009) для отчетности о систематических обзорах. Методы были предварительно определены и задокументированы в протоколе PROSPERO (Moula, Campbell, & Hibberd, 2017).
Были систематически проверены одиннадцать электронных баз данных: PsycINFO; CINAHL; ERIC; MEDLINE; Campbell Collaboration Library; Education Abstracts Wilson; Education Research Complete; базы данных Кокрановской библиотеки, включая CDSR, CENTRAL и HTA. Поиски включали специализированные журналы и книги по арт-терапии, тезисы, списки литературы включенных исследований, контакт с экспертами в данной области, а также реестры клинических испытаний для идентификации текущих исследований (например, WHO ICTRP). Исследования были ограничены публикациями на английском языке в период с 1 января 1980 года по 1 декабря 2018 года, поскольку арт-терапия впервые была введена в школьную систему в начале 1980-х годов (Karkou, 2010).
Поиски включали релевантные ключевые слова, термины для поиска, акронимы, синонимы, аббревиатуры, устаревшие термины или термины, которые могут использоваться в разных странах. Стратегия поиска была построена вокруг идентификации ключевых терминов: арт-терапия, школьные условия и дети. Использовались усечение, подстановочные знаки и булевы операторы для "баланса" между чувствительностью и специфичностью. Свободные текстовые термины были объединены с тезаурусными терминами, а ключевые слова искались в полном тексте, чтобы избежать исключения потенциально релевантных исследований. Пример поискового запроса показан в Таблице 1.
Таблица 1 по ссылке. Пример стратегии поиска [Ovid Medline® ALL].
Критерии включения основывались на структуре PICOS (Bowling & Ebrahim, 2005) (Таблица 2). Два рецензента независимо оценивали полученные исследования, проверяя заголовки и аннотации. Когда аннотация была неясной, запрашивался полный текст.
Таблица 2. Критерии отбора, используемые в систематическом обзоре.
Методологическое качество оценивалось двумя рецензентами с использованием рекомендуемого инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки (Higgins & Green, 2011). Данные извлекались одним рецензентом и повторно проверялись вторым. В случаях отсутствия данных мы связывались с авторами исследований индивидуально, если были доступны контактные данные. Разногласия и несоответствия решались путем обсуждения и привлечения третьего рецензента.
Результаты
Выбор исследований
В результате системного обзора мы выявили 10911 потенциальных результатов, из которых 623 были дубликатами, а 9181 были исключены после проверки заголовков. После проверки аннотаций 41 статья показалась релевантной, и мы запросили полный текст. После полной проверки текста 35 из этих исследований были исключены. Причины исключения включали нерелевантный дизайн исследования (например, кейс-стади или качественные исследования) (n=21), нерелевантную популяцию (например, исследования в больничных или клинических условиях вне школьной среды или возрастная группа вне критериев отбора) (n=9) или взаимодействие не было признано арт-терапией (например, комбинированные вмешательства, в которых арт-терапия была дополнительным подходом) (n=5). Результаты представлены в виде схемы PRISMA (Liberati et al., 2009) на Рисунке 1.
Рисунок 1. Схема PRISMA.
Шесть исследований были признаны соответствующими для включения (Beebe, Gelfand, & Bender, 2010; Khadar, Babapour, & Sabourimoghaddam, 2013a, 2013b; Regev & Guttmann, 2005; Rosal, 1993; Zaheri, Nasab, & Mohammadi, 2013). Характеристики исследований суммированы в Таблице 3. Два исследования были идентифицированы как продолжающиеся, и детали приведены в Таблице 4 (Edbrooke-Childs, 2016; Kharazmi, 2016). Не удалось получить полный текст одиннадцати исследований, которые все еще ожидают оценки (Таблица 5).
Таблица 3. Сводка ключевых характеристик включенных исследований.
Таблица 4. Характеристики текущих исследований.
Таблица 5. Исследования, ожидающие классификации.
В оригинальном тексте статьи термин “интервенция” используется для обозначения вмешательства в рамках исследований арт-терапевтических групп, а также для обозначения вмешательства в других подходах. При переводе мы сохраняем слово “интервенция” только для описания арт-терапевтических групп и их участников, а для других подходов применяем слово “вмешательство”, как в данном случае (прим. переводчика).
Описание включенных исследований
Были выявлены два рандомизированных контролируемых исследования (Beebe et al., 2010; Regev & Guttmann, 2005) и четыре контролируемых исследования с до- и после-тестированием (Khadar et al., 2013a, 2013b; Rosal, 1993; Zaheri et al., 2013), как представлено в Таблице 3.
Одно исследование проводилось в США (Rosal, 1993), одно в Норвегии (Beebe et al., 2010), одно в Израиле (Regev & Guttmann, 2005) и три в Иране (Khadar et al., 2013a, 2013b; Zaheri et al., 2013). Размеры выборок варьировались от 20 до 109 участников, предоставив этому систематическому обзору данные от 247 участников в общей сложности. Интервенции проводились в течение 7–25 недель, а сеансы варьировались от 40 до 60 минут, количество сеансов от 7 до 25.
Сравнения проводились с контрольными группами в листе ожидания (Beebe et al., 2010; Zaheri et al., 2013), "традиционной"/недирективной групповой арт-терапией (Rosal, 1993), контрольными группами без интервенции (Khadar et al., 2013a, 2013b; Regev & Guttmann, 2005; Rosal, 1993), группой игр (Regev & Guttmann, 2005) и группой искусств (Regev & Guttmann, 2005).
Участниками были дети в возрасте 6–14 лет с различными состояниями, включая астму (Beebe et al., 2010), поведенческие расстройства (Rosal, 1993), вызывающее оппозиционное расстройство, тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой, (Khadar et al., 2013a), сепарационное тревожное расстройство (Khadar et al., 2013b), трудности в обучении (Regev & Guttmann, 2005) и деструктивное поведение (Zaheri et al., 2013).
Предварительные результаты: качество жизни (Beebe et al., 2010); локус контроля (Rosal, 1993); изменения в деструктивном поведении (Zaheri et al., 2013); симптомы оппозиционного тревожного расстройства (Khadar et al., 2013a); симптомы оппозиционного тревожного расстройства (Khadar et al., 2013b); самооценка, ответственность за интеллектуальные достижения, расширение прав и возможностей, чувство одиночества и социального неудовлетворения (Regev & Guttmann, 2005).
Обсуждение
Виды арт-терапевтических интервенций и доказательства эффективности
Beebe et al. (2010) провели семь сеансов групповой арт-терапии для детей с астмой. Сеансы были сфокусированы на осознании собственных представлений о себе и их трансформации. Некоторые из занятий включали создание масок для выражения чувств, связанных с болезнью; или изготовление из глины "злых вулканов" и их преобразование в "спокойные горы" как метод облегчения и трансформации гнева.
Детям также давали цвета для выражения боли после приступа астмы как технику управления болью. Эти занятия помогали детям развивать самозаботу и позитивизм (например, создание ловцов солнца/снов). Анкета Pediatric Quality of Life (Varni et al., 2004) показала значительные улучшения как с точки зрения родителей, так и детей. Опросник Бека (Beck et al., 2005) показала улучшение показателей тревожности и самооценки, а Опросник формальных элементов арт-терапии (Gannt & Tabone, 2003) показала улучшение навыков решения проблем и эмоциональных паттернов. Эти достижения сохранялись через 6 месяцев, хотя частота обострений астмы не различалась между группами. Однако статистические данные показали, что в группе, участники которой участвовали в арт-терапевтической сессии (интервенции) через 7 недель все еще наблюдалось значительное снижение качества жизни - по 4 из 10 пунктов (Varni et al., 2004); а уже через 6 месяцев этот показатель снижался до 2-х из 10-ти. Аналогично, в Опроснике для молодежи Бека (Beck et al., 2005) наблюдалось значительное улучшение по 2-м из 5-ти пунктов через 7 недель, а через 6 месяцев - всего лишь по 1-му пункту из 5-ти.
Rosal (1993) провела 20 сеансов неструктурированной групповой арт-терапии и 20 сеансов когнитивно-поведенческой групповой арт-терапии для детей с поведенческими расстройствами. Когнитивно-поведенческая арт-терапия фокусировалась на прогрессивной мышечной релаксации, образных упражнениях и использовании художественных средств для выражения конфликтных ситуаций. Сеансы основывались на трех тематических кругах: "эгоцентрическая" тема (например, я дома или в школе, симпатии и антипатии), "сообщество" (например, взаимодействие с властями, границы, сверстники) и "глобальная" тема (например, умение справляться с проблемами, чувствами или желаниями и самоощущением в перспективе прошлого-будущего). Традиционная групповая арт-терапия была неструктурированной, позволяя детям использовать доступные художественные средства по своему усмотрению. Шкала внутреннего и внешнего локуса контроля для детей Новицки-Стрикленда (Nowicki & Strickland, 1973) не показала значительных различий ни в одной из групп, хотя обе арт-терапевтические группы приблизились к норме. Шкала оценки учителя (Conners, 1969) показала улучшения у 9 из 12 учеников в группе когнитивной арт-терапии и у 8 из 12 в традиционной группе арт-терапии. Интервью по рисованию личностных конструктов (Rosal, 1993) предполагало, что ученики улучшили навыки понимания своих чувств и поведение и развили позитивное отношение к школе. Все улучшения сохранялись через две недели. Rosal (1993) сделала вывод, что дети с деструктивным поведением могут получить пользу от большей структурированности когнитивной арт-терапии, тогда как тихие и изолированные дети могут нуждаться или больше наслаждаться неструктурированной атмосферой групповой арт-терапии; хотя не было доказательств в поддержку этого аргумента. Тем не менее, важно отметить, что все сеансы — как в когнитивно-поведенческой, так и в неструктурированной группе — проводились одним и тем же арт-терапевтом. Неясно, могли ли личные предпочтения повлиять на результаты исследования.
Khadar et al. (2013a, 2013b) провели двенадцать сеансов групповой арт-терапии для детей с симптомами вызывающего оппозиционного расстройства и тревожного расстройства у детей, вызванного разлукой. Сеансы включали создание картин, скульптур, стихов, рассказывание историй, а также использование танцевальных и театральных техник. Детей приглашали делиться воспоминаниями и чувствами, а арт-терапевт помогал им развивать навыки решения проблем. Инвентаризация (опросник) симптомов ребенка-4 (Sprafkin & Gadow, 1996) показала значительное снижение симптомов вызывающего оппозиционного расстройства и тревожного расстройства у детей, вызванного разлукой. Неясно, сохранялись ли улучшения на этапе последующего наблюдения через месяц после окончания интервенции. Хотя контакт с авторами был успешным, языковой барьер затруднял получение дополнительной информации.
Regev and Guttmann (2005) провели 25 сеансов недирективной групповой арт-терапии для детей с трудностями в обучении. Дети могли свободно выбирать материалы и использовать их по своему усмотрению. Затем следовали обсуждения в кругу, где детей приглашали отражать свои художественные творения и то, как они связаны с ними самими, их чувствами и опытом. Ни одна из шкал измерения результатов на выходе — Шкала самооценки для детей Пирса-Харриса (Buros, 1972), Анкета ответственности за интеллектуальные достижения (Crandall & Katkovsky, 1965), Шкала чувства согласованности для детей (Margalit & Efrati, 1996), Анкета одиночества и социального неудовлетворения (Asher et al., 1990) — не показала значительных улучшений в группе арт-терапии.
Zaheri et al. (2013) опубликовали свое исследование на 6-м Международном конгрессе по детской и подростковой психиатрии. Усилия по установлению контакта с исследователями для получения дополнительной информации не увенчались успехом, поэтому представленная информация может быть ограниченной. Десять сеансов когнитивно-поведенческой групповой арт-терапии были проведены для детей с сильно деструктивным поведением. Шкала контрольного списка поведения ребенка Ахенбаха (Achenbach & Rescorla, 2001) показала значительное снижение деструктивного поведения, которое сохранялось через два месяца.
Из двух текущих, на момент написания этой статьи, исследований, Edbrooke-Childs (2016) проводит кластерное рандомизированное контролируемое исследование в Англии, чтобы изучить эффективность приложения ReZone в улучшении саморегуляции детей, благополучия и качества жизни, а также в снижении эмоциональных и поведенческих трудностей. Это приложение дается в пользование тем ученикам, которые испытывают перегрузку в школе, а также сталкиваются с трудностями во время пребывания в классе. Приложение нацелено на помощь школьникам в управлении их эмоциональным благополучием через отражение своих чувств и обдумывание проблем логически. Например, когда дети испытывают тревожность или стресс, упражнение "ведро стресса" приглашает их отразить причину этих чувств через цифровые художественные средства, и с их помощью снизить уровень стресса. Приложение ReZone содержит активности, основанные на арт-терапии, терапии, основанной на ментализации (MBT) и когнитивно-поведенческой терапии; поэтому неясно, будут ли результаты арт-терапевтических активностей анализироваться отдельно или будет ли арт-терапевт участвовать во время этих активностей. Авторы статьи планируют оценивать эффективность с помощью анкет: "Я и моя школа" (Deighton et al., 2013), Шкала психического благополучия Уорик-Эдинбург (Taggart et al., 2015), Шкала расширения возможностей и улучшение ментального здоровья молодежи (Walker & Powers, 2007) и оценки качества жизни, связанного со здоровьем (De Wit & Hajos, 2013). Результаты будут оцениваться непосредственно после окончания интервенции и через двенадцать недель. Дополнительные детали представлены в Таблице 4.
Kharazmi (2016) в настоящее время проводит трехгрупповое контролируемое исследование с до- и после-тестированием в Иране, предоставляя десять сеансов арт-терапии и десять сеансов игровой терапии для детей с трудностями в обучении. В реестре опробования предоставлено ограниченное количество информации относительно интервенции или того, какой терапевтический подход будет использоваться. Однако главная цель — оценить эффективность арт-терапии в улучшении социальных навыков детей. Оценка будет проводиться с помощью Инвентаризации социальных навыков (Riggio, 2005) в начале сеансов, в середине и непосредственно после окончания интервенции (Таблица 4).
Оценка качества
Методологическое качество оценивалось с использованием рекомендованного инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки (Higgins & Green, 2011). Таблицы 6 и 7 представляют оценку качества каждого исследования по отдельности, а также обобщение. Для большинства категорий информации было недостаточно, чтобы оценить риск систематической ошибки. Наиболее важными моментами обсуждения являются:
Таблица 6. Риск систематической ошибки для каждого включенного исследования.
Таблица 7. Обобщенная диаграмма оценки риска систематической ошибки.
Систематическая ошибка отбора участников арт-терапевтической интервенции
Четыре из шести включенных исследований были нерегулярными контролируемыми исследованиями с до- и после-тестированием. Эти исследования относятся к категории высокого риска случайной последовательности (Higgins & Green, 2011), поскольку методы распределения участников по группам, вероятно, повлияли на результаты. Аналогично, два рандомизированных контролируемых исследования предоставили недостаточно информации о том, как участники были выбраны и распределены по группам, что делает риск систематической ошибки отбора неопределённым. Кроме того, в большинстве исследований использовались добровольцы, поэтому выборка может состоять из детей, которые были мотивированы участвовать в арт-терапевтической группе, или родителей/опекунов, которые это поощряли. Таким образом, труднодоступные группы детей, находящиеся в зоне риска или имеющие большую потребность в арт-терапии, могли не участвовать в исследовании.
В оригинале на английском языке - “empowerment” (прим. переводчика).
Систематическая ошибка выполнения и обнаружения
Проведенные исследования не были слепыми, то есть и участники арт-терапевтических групп, и арт-терапевты, осуществлявшие интервенции, и те, кто участвовали в заполнении опросников знали о цели проводимых исследований. Это является распространённой проблемой для исследования эффективности психотерапевтических вмешательств, особенно в школьных условиях. Поэтому невозможно определить, как знание цели проводимых исследований повлияло на проведение интервенций и результаты. Например, в исследовании Rosal (1993) все сеансы как в когнитивно-поведенческой, так и в неструктурированной арт-терапии проводились одним и тем же арт-терапевтом. Это было сделано для контроля переменной «терапевт», связанной с эффективностью и навыками арт-терапевта. Однако без использования слепого метода арт-терапевт мог быть более или менее эффективен в одной из групп, если он не имел опыта включения когнитивно-поведенческих подходов в свою практику.
Систематическая ошибка истощения данных и отчётности
Три из шести исследований предоставили недостаточно информации, чтобы оценить недостаток данных или способ обработки отсутствующих данных (Таблица 6). Также авторы статей не сообщили, как участники исследований покидали группу или пропускали сеансы и как авторы отражали это в исследованиях. Кроме того, авторы могут переоценивать эффективность арт-терапии, основываясь на представленных результатах. Например, Beebe et al. (2010) заявили, что арт-терапия была эффективна в улучшении качества жизни и самооценки, и что эти улучшения сохранялись через 6 месяцев. Однако, изучив статистические данные, было отмечено значительное улучшение только по 4 из 10 пунктов качества жизни через 7 недель и по 2 из 10 через 6 месяцев. Аналогично, в Опроснике для молодежи Бека значительное улучшение наблюдалось только по 2 из 5 пунктов через 7 недель и по 1 из 5 через 6 месяцев. Эти результаты не полностью согласуются с выводами авторов.
Другие источники систематической ошибки
Протоколы исследований не были доступны ни в одном из исследований, что, возможно, связано с отсутствием стандартизированных руководств на момент проведения этих исследований. Таким образом, некоторые аспекты исследований остаются неясными, например, степень соответствия протоколу или необходимость внесения изменений. Также в исследованиях отсутствовала информация о базовых характеристиках участников, что затрудняет оценку реальной эффективности интервенций.
Риск вреда — еще один возможный источник систематической ошибки, который не был упомянут ни в одном исследовании. Например, в исследовании Regev и Guttmann (2005) было неясно, знали ли дети из арт-терапевтической группы, что их сравнивают с детьми, участвующими в игровой или в творческой группах, и какими были критерии распределения участников по группам. Такие недоразумения могут приводить к стигматизации или вреду. Кроме того, поскольку все интервенции включали групповую арт-терапию, «тихие» дети могли получать меньше внимания по сравнению с более «громкими» детьми. В краткосрочных интервенциях некоторые эмоции могут остаться нерешенными, тогда как при более длительных курсах лечения дети могут испытывать страх перед завершением терапии.
Применение результатов для исследований и практики
На основе этих данных можно сделать вывод, что исследования в области арт-терапии продолжают развиваться. Улучшение методологического качества будущих экспериментальных исследований позволит повысить уверенность в результатах эффективности арт-терапии в школах. Кроме того, учитывая, что все исследования изучали различные результаты с использованием различных методов измерения, важно определить общие ключевые результаты, а также надёжные и валидные методы измерения.
Будущие исследования должны сосредоточиться на параметрах, которые могут влиять на эффективность арт-терапии, и адекватно их документировать. Например, различия в длительности, частоте, интенсивности интервенций, уровне подготовки арт-терапевтов, а также предпочтениях участников могут существенно влиять на результаты. Использование таких параметров позволит проводить более точные сравнения между различными интервенциями.
Использование руководств по отчетности, таких как TIDieR (Hoffmann et al., 2014), будет способствовать прозрачности и лучшему пониманию результатов исследований.
Ограничения
Данный обзор был ограничен публикациями только на английском языке, поэтому возможно, что релевантные статьи, опубликованные на других языках, остались вне анализа. Из-за временных и ресурсных ограничений часть серой литературы могла быть не учтена. Также автор мог не выявить исследования, которые были неправильно индексированы или классифицированы в электронных базах данных. Более того, в настоящее время отсутствуют руководства по оценке риска систематической ошибки в более старых исследованиях, у которых не было опубликованных протоколов (Viswanathan et al., 2012). Оценка качества базировалась на отсутствии достаточной информации, а не на имеющейся, поэтому качество и риск систематической ошибки могли быть оценены неверно.
Выводы
Этот систематический обзор посвящён эффективности арт-терапии, проводимой в школьных условиях для детей в возрасте 5–12 лет. Было выявлено шесть завершённых исследований и два продолжающихся клинических испытания. Арт-терапия проводилась для детей с астмой, поведенческими расстройствами, вызывающим оппозиционным расстройством, тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой, нарушениями обучения и деструктивным поведением. Все интервенции состояли из 7–25 сеансов продолжительностью 40–60 минут. Размер выборки варьировался от 20 до 109 участников, всего участвовало 247 детей.
Имеются доказательства того, что арт-терапия эффективна в улучшении качества жизни детей, снижении тревожности, повышении самооценки, развитии навыков решения проблем, улучшении отношения к школе, а также в преодолении эмоциональных и поведенческих трудностей. Однако эти доказательства базируются на исследованиях с высоким или неопределённым риском систематической ошибки. Проведение экспериментальных исследований в школьных условиях — непростая задача, учитывая нехватку финансирования и сложности в реализации. Тем не менее, тот факт, что уже сделаны первые шаги к проведению строгих экспериментальных исследований, которые способствуют развитию базы доказательств для арт-терапии, является многообещающим, как и результаты этого обзора.
Разнообразие интервенций
Существуют значительные различия в длительности, частоте и интенсивности арт-терапевтических интервенций. Самая короткая интервенция (семь сеансов) продемонстрировала значительные улучшения по всем параметрам, тогда как самая длительная интервенция (25 сеансов) не показала значительных улучшений; более того, творческие группы и группы игр оказались более эффективными, чем арт-терапия. Эти данные вызывают вопрос о том, действительно ли более длительные курсы арт-терапии более полезны, чем короткие. Одна из возможных причин заключается в том, что во время более продолжительных сеансов дети становятся более осведомлёнными о своих эмоциях, что часто сопровождается большим стрессом или страхом перед завершением терапии (Curran et al., 2019). Предоставление информации об опыте арт-терапевта или предпочтениях участников, могло бы пролить свет на этот вопрос. Определение общих ключевых результатов также стало бы важным шагом для более точных сравнений между различными интервенциями и улучшения практики на основе доказательств.
Перспективы для будущих исследований
Хотя экспериментальных исследований по арт-терапии в школьных условиях немного, количество качественных исследований значительно растёт. Возможна ситуация, когда арт-терапевты избегают экспериментальных исследований, считая их "редукционистским" подходом к довольно сложному и субъективному терапевтическому процессу. Однако, учитывая значительный прогресс в исследованиях других психотерапевтических вмешательств, такой подход может оказаться единственным способом добиться признания арт-терапии со стороны общества и увеличения финансирования. Использование сильных сторон качественных и художественно-ориентированных методов исследования и их интеграция в строгие экспериментальные дизайны исследований может вдохнуть новую жизнь в исследования арт-терапии в школах и позволить этой области продолжать развиваться.
Заявление о конфликте интересов
Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Примечания об авторе
Зои Мула - кандидат наук с большим интересом к разработке инновационных и ориентированных на человека интервенций и вмешательств и , особенно отвечающих потребностям здоровья маргинализированных, уязвимых и затронутых конфликтами обществ. Она получила степень магистра по исследованию здоровья, степень магистра по терапевтической игре, диплом о высшем образовании в области преподавания и степень бакалавра в области раннего детского образования. Её предыдущая работа включала преподавание и исследования в школах Греции, Китая и Великобритании с акцентом на влияние игры на эмоциональное благополучие детей. В настоящее время она проводит пилотное рандомизированное контролируемое исследование в начальных школах на северо-западе Англии, изучая преимущества арт-терапии (музыка, искусство, драма, танцевальная терапия) для качества жизни детей, качества сна, благополучия и эмоционального выражения.
Заявление о внесении исправлений
В эту статью были внесены незначительные изменения, которые не влияют на академическое содержание статьи.
Полный текст статьи и список литературы на английском можно найти здесь.
Фон: Школьная арт-терапия направлена на содействие личностным изменениям и росту детей через использование средств визуального искусства, таких как рисование, живопись, скульптура, лепка из глины и цифровое искусство.
Цели: Определить и обобщить виды арт-терапевтических интервенций, проводимых в школах, и оценить их эффективность для детей в возрасте 5–12 лет.
Методы: Систематический поиск по десяти основным электронным базам данных, в серой литературе и посредством контактов с экспертами в данной области.
Результаты: Были выявлены шесть завершенных и два продолжающихся исследования. Арт-терапия проводилась для детей с астмой, поведенческими расстройствами, вызывающим оппозиционным расстройством, тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой, нарушениями обучения и деструктивным поведением. Все интервенции проводились в течение 7–25 сеансов продолжительностью 40–60 минут каждый. Размеры выборок варьировались от 20 до 109 участников, всего приняло участие 247 детей.
Выводы: Арт-терапия может быть эффективной в улучшении качества жизни детей, снижении тревожности, повышении самооценки, развитии навыков решения проблем, улучшении отношения к школе, а также в преодолении эмоциональных и поведенческих трудностей. Результаты последующих наблюдений также были многообещающими, однако для подтверждения данных выводов требуются дополнительные доказательства.
Практическая значимость: Риск систематической ошибки был высоким или неопределенным, что подчеркивает важность соблюдения стандартизированных руководств по отчетности. Будущие исследования должны сосредоточиться на определении основных результатов и методов измерения, адаптированных для арт-терапевтических групп (интервенций), а также на изучении ‘экономической эффективности и результативности более коротких и более длительных курсов лечения.
Простое изложение
Арт-терапия широко используется в школах для облегчения и предотвращения эмоциональных трудностей у детей. В отличие от разговорной терапии, арт-терапия направлена на содействие личным изменениям и росту через использование средств визуального искусства, таких как рисование, живопись, скульптура, лепка из глины или цифровые медиа.
Здесь и далее в тексте - слово “интервенция” используется для обозначения группы, участники которой участвовали в арт-терапевтической сессии (прим. переводчика).
Этот систематический обзор направлен на обобщение результатов исследований по арт-терапии, проводимой в школах, и оценку ее эффективности для детей в возрасте 5–12 лет. Мы провели систематическую проверку десяти основных электронных баз данных. Мы также вручную проверили специализированные журналы и книги по арт-терапии, и связались с экспертами в данной области.
Из 10 911 полученных результатов 623 были дубликатами, а 9 181 были исключены после проверки названий текстов. После изучения аннотаций 41 статья была признана релевантной, и был запрошен полный текст. В итоге шесть завершенных и два продолжающихся исследования соответствовали критериям включения и были включены в обзор. Арт-терапия проводилась для детей с астмой, поведенческими расстройствами, вызывающим оппозиционным расстройством, тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой, нарушениями обучения и деструктивным поведением. Сеансы проводились в течение 7–25 недель и длились 40–60 минут каждый. Количество детей в отдельных исследованиях варьировалось от 20 до 109 участников, предоставив этому систематическому обзору данные от 247 участников в общей сложности.
Результаты показали, что арт-терапия эффективна в улучшении качества жизни детей, снижении тревожности, повышении самооценки, развитии навыков решения проблем, улучшении отношения к школе, а также в преодолении эмоциональных и поведенческих трудностей. Результаты последующих наблюдений также были многообещающими, хотя для повышения уверенности требуются дополнительные исследования. Большинство исследований показали сомнительное методологическое качество. Поэтому важно использовать руководства по отчетности, чтобы лучше понимать результаты. Будущие исследования должны быть направлены на определение общих основных результатов и изучение эффективности и рентабельности более коротких и более длительных курсов лечения.
Ключевые слова: Систематический обзор, арт-терапия, начальные школы, дети, 5–12 лет
Введение
Одной из основных проблем в поддержании и укреплении состояния благополучия является ограниченная способность людей понимать, принимать и безопасно выражать свои чувства и мысли (House & Loewenthal, 2009). Дети могут испытывать еще большие трудностей из-за ограниченного словарного запаса, навыков и знаний (Hughes, 2010). Особенно в стрессовых и болезненных обстоятельствах, таких как утрата, насилие или бедность, необходимость выражать скрытые эмоции становится фундаментальной для здоровья и счастья ребенка (Pellegrini, 2011). Когда дети не могут выразить свои чувства, потребности или желания, возникает ряд эмоциональных и поведенческих трудностей (Essex, Frostig, & Hertz, 1996). Тревожность и депрессия являются двумя наиболее распространенными психическими проблемами среди детей (DiTomasso & Gosch, 2006; McDowell, 2006). Они часто игнорируются взрослыми (родителями, учителями или опекунами), возможно, из-за недостаточного внимания к тому, чтобы слушать и наблюдать, что дети невербально пытаются "сказать" (Kutscher, Attwood, & Wolff, 2014). Один из подходов, разработанных и используемых для невербального эмоционального облегчения, — это арт-терапия.
Арт-терапия — это форма психотерапии, которая использует художественные средства как основной способ коммуникации. Главная цель арт-терапии — обеспечить психологические изменения и личностный рост в рамках психотерапевтических отношений в безопасной и поддерживающей среде (Британская ассоциация арт-терапии, 2014). Арт-терапия использовалась для помощи детям с физическими, поведенческими и/или эмоциональными трудностями в различных условиях, таких как больницы и клиники, амбулаторные учреждения и приюты (Karkou, 2010). В последнее время арт-терапия используется для поддержки детей без "очевидных" трудностей в различных образовательных учреждениях; например, чтобы помочь детям подготовиться к госпитализации, переходу из начальной в среднюю школу, из специальных школ обратно в общеобразовательные, или во время переживания изменений в семейных обстоятельствах (например, смерть родителя, развод родителей) (Pellegrini, 2011). Согласно Всемирной организации здравоохранения (2014), предоставление детям возможности участвовать в творческом процессе тесно связано с улучшением качества жизни и развитием навыков и стратегий, которые могут быть перенесены на другие области их жизни.
Через рисунки, картины, лепку из глины и творческие визуальные или цифровые медиа дети получают поддержку, которая может снизить их тревожность и облегчить стресс и страхи. Рубин (2010) утверждает, что это позволяет детям перенаправить энергию, которая ранее была направлена на поддержание негативного поведения или обращена внутрь. Арт-терапевты используют художественный процесс, чтобы поощрять детей обсуждать любые личные трудности, которые могут мешать их обучению, производительности и общему повседневному функционированию. Кроме того, когда дети разговаривают во время рисования, они часто раскрывают значительно больше информации, чем в чисто разговорных терапиях. Считается, что это отчасти связано с тем, что процесс арт-терапии может усилить воспоминания (Pellegrini, 2011).
В Великобритании почти две трети зарегистрированных арт-терапевтов работают с детьми в школах (Karkou, 2010), однако у нашего сообщества мало представления об эффективности арт-терапии, проводимой в этих условиях. Самый актуальный систематический обзор (Cohen-Yatziv & Regev, 2019) включил двенадцать исследований, но не все из них были экспериментальными, оценивали эффективность или проводились у детей начальной школы, что являлось критериями включения в текущий систематический обзор. Авторы пришли к выводу, что арт-терапия имеет потенциал для облегчения посттравматических симптомов и положительных эффектов у детей с особыми образовательными потребностями или другими жизненными трудностями. МакДональд и Дрей (2017) также обнаружили положительные эффекты в различных результатах и отсутствие негативных эффектов; однако потенциальный вред не был отражен ни в одном исследовании. Критерии для отбора исследований для включения в этот систематической обзор похожи на критерии МакДональда и Дрей (2017), но в текущий обзор включены еще одно завершенное исследование, а также два текущих клинических исследования. Кроме того, в этой статье акцент делается на методологическом качестве включенных исследований, что позволяет читателям понять основные риски систематической ошибки; это, в свою очередь, может улучшить разработку строгих исследований в будущем. Также предоставлено описание сеансов арт-терапии, что позволит провести повторные исследования в будущем.
Целью данной работы было систематически идентифицировать, оценить и синтезировать доступные доказательства, связанные с эффективностью арт-терапии, проводимой у детей в возрасте 5–12 лет в условиях начальной школы. Таким образом, этот обзор стремился решить две задачи:
- Определить и описать виды арт-терапевтических интервенций, которые в настоящее время проводятся в школьных условиях для детей в возрасте 5–12 лет;
- Определить, какие доказательства существуют в отношении эффективности арт-терапии в школьных условиях.
Методы
Систематический обзор был проведен в соответствии с Руководством Кокрановского сотрудничества по систематическим обзорам (Higgins & Green, 2011) и заявлением PRISMA (Liberati et al., 2009) для отчетности о систематических обзорах. Методы были предварительно определены и задокументированы в протоколе PROSPERO (Moula, Campbell, & Hibberd, 2017).
Были систематически проверены одиннадцать электронных баз данных: PsycINFO; CINAHL; ERIC; MEDLINE; Campbell Collaboration Library; Education Abstracts Wilson; Education Research Complete; базы данных Кокрановской библиотеки, включая CDSR, CENTRAL и HTA. Поиски включали специализированные журналы и книги по арт-терапии, тезисы, списки литературы включенных исследований, контакт с экспертами в данной области, а также реестры клинических испытаний для идентификации текущих исследований (например, WHO ICTRP). Исследования были ограничены публикациями на английском языке в период с 1 января 1980 года по 1 декабря 2018 года, поскольку арт-терапия впервые была введена в школьную систему в начале 1980-х годов (Karkou, 2010).
Поиски включали релевантные ключевые слова, термины для поиска, акронимы, синонимы, аббревиатуры, устаревшие термины или термины, которые могут использоваться в разных странах. Стратегия поиска была построена вокруг идентификации ключевых терминов: арт-терапия, школьные условия и дети. Использовались усечение, подстановочные знаки и булевы операторы для "баланса" между чувствительностью и специфичностью. Свободные текстовые термины были объединены с тезаурусными терминами, а ключевые слова искались в полном тексте, чтобы избежать исключения потенциально релевантных исследований. Пример поискового запроса показан в Таблице 1.
Таблица 1 по ссылке. Пример стратегии поиска [Ovid Medline® ALL].
Критерии включения основывались на структуре PICOS (Bowling & Ebrahim, 2005) (Таблица 2). Два рецензента независимо оценивали полученные исследования, проверяя заголовки и аннотации. Когда аннотация была неясной, запрашивался полный текст.
Таблица 2. Критерии отбора, используемые в систематическом обзоре.
Методологическое качество оценивалось двумя рецензентами с использованием рекомендуемого инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки (Higgins & Green, 2011). Данные извлекались одним рецензентом и повторно проверялись вторым. В случаях отсутствия данных мы связывались с авторами исследований индивидуально, если были доступны контактные данные. Разногласия и несоответствия решались путем обсуждения и привлечения третьего рецензента.
Результаты
Выбор исследований
В результате системного обзора мы выявили 10911 потенциальных результатов, из которых 623 были дубликатами, а 9181 были исключены после проверки заголовков. После проверки аннотаций 41 статья показалась релевантной, и мы запросили полный текст. После полной проверки текста 35 из этих исследований были исключены. Причины исключения включали нерелевантный дизайн исследования (например, кейс-стади или качественные исследования) (n=21), нерелевантную популяцию (например, исследования в больничных или клинических условиях вне школьной среды или возрастная группа вне критериев отбора) (n=9) или взаимодействие не было признано арт-терапией (например, комбинированные вмешательства, в которых арт-терапия была дополнительным подходом) (n=5). Результаты представлены в виде схемы PRISMA (Liberati et al., 2009) на Рисунке 1.
Рисунок 1. Схема PRISMA.
Шесть исследований были признаны соответствующими для включения (Beebe, Gelfand, & Bender, 2010; Khadar, Babapour, & Sabourimoghaddam, 2013a, 2013b; Regev & Guttmann, 2005; Rosal, 1993; Zaheri, Nasab, & Mohammadi, 2013). Характеристики исследований суммированы в Таблице 3. Два исследования были идентифицированы как продолжающиеся, и детали приведены в Таблице 4 (Edbrooke-Childs, 2016; Kharazmi, 2016). Не удалось получить полный текст одиннадцати исследований, которые все еще ожидают оценки (Таблица 5).
Таблица 3. Сводка ключевых характеристик включенных исследований.
Таблица 4. Характеристики текущих исследований.
Таблица 5. Исследования, ожидающие классификации.
В оригинальном тексте статьи термин “интервенция” используется для обозначения вмешательства в рамках исследований арт-терапевтических групп, а также для обозначения вмешательства в других подходах. При переводе мы сохраняем слово “интервенция” только для описания арт-терапевтических групп и их участников, а для других подходов применяем слово “вмешательство”, как в данном случае (прим. переводчика).
Описание включенных исследований
Были выявлены два рандомизированных контролируемых исследования (Beebe et al., 2010; Regev & Guttmann, 2005) и четыре контролируемых исследования с до- и после-тестированием (Khadar et al., 2013a, 2013b; Rosal, 1993; Zaheri et al., 2013), как представлено в Таблице 3.
Одно исследование проводилось в США (Rosal, 1993), одно в Норвегии (Beebe et al., 2010), одно в Израиле (Regev & Guttmann, 2005) и три в Иране (Khadar et al., 2013a, 2013b; Zaheri et al., 2013). Размеры выборок варьировались от 20 до 109 участников, предоставив этому систематическому обзору данные от 247 участников в общей сложности. Интервенции проводились в течение 7–25 недель, а сеансы варьировались от 40 до 60 минут, количество сеансов от 7 до 25.
Сравнения проводились с контрольными группами в листе ожидания (Beebe et al., 2010; Zaheri et al., 2013), "традиционной"/недирективной групповой арт-терапией (Rosal, 1993), контрольными группами без интервенции (Khadar et al., 2013a, 2013b; Regev & Guttmann, 2005; Rosal, 1993), группой игр (Regev & Guttmann, 2005) и группой искусств (Regev & Guttmann, 2005).
Участниками были дети в возрасте 6–14 лет с различными состояниями, включая астму (Beebe et al., 2010), поведенческие расстройства (Rosal, 1993), вызывающее оппозиционное расстройство, тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой, (Khadar et al., 2013a), сепарационное тревожное расстройство (Khadar et al., 2013b), трудности в обучении (Regev & Guttmann, 2005) и деструктивное поведение (Zaheri et al., 2013).
Предварительные результаты: качество жизни (Beebe et al., 2010); локус контроля (Rosal, 1993); изменения в деструктивном поведении (Zaheri et al., 2013); симптомы оппозиционного тревожного расстройства (Khadar et al., 2013a); симптомы оппозиционного тревожного расстройства (Khadar et al., 2013b); самооценка, ответственность за интеллектуальные достижения, расширение прав и возможностей, чувство одиночества и социального неудовлетворения (Regev & Guttmann, 2005).
Обсуждение
Виды арт-терапевтических интервенций и доказательства эффективности
Beebe et al. (2010) провели семь сеансов групповой арт-терапии для детей с астмой. Сеансы были сфокусированы на осознании собственных представлений о себе и их трансформации. Некоторые из занятий включали создание масок для выражения чувств, связанных с болезнью; или изготовление из глины "злых вулканов" и их преобразование в "спокойные горы" как метод облегчения и трансформации гнева.
Детям также давали цвета для выражения боли после приступа астмы как технику управления болью. Эти занятия помогали детям развивать самозаботу и позитивизм (например, создание ловцов солнца/снов). Анкета Pediatric Quality of Life (Varni et al., 2004) показала значительные улучшения как с точки зрения родителей, так и детей. Опросник Бека (Beck et al., 2005) показала улучшение показателей тревожности и самооценки, а Опросник формальных элементов арт-терапии (Gannt & Tabone, 2003) показала улучшение навыков решения проблем и эмоциональных паттернов. Эти достижения сохранялись через 6 месяцев, хотя частота обострений астмы не различалась между группами. Однако статистические данные показали, что в группе, участники которой участвовали в арт-терапевтической сессии (интервенции) через 7 недель все еще наблюдалось значительное снижение качества жизни - по 4 из 10 пунктов (Varni et al., 2004); а уже через 6 месяцев этот показатель снижался до 2-х из 10-ти. Аналогично, в Опроснике для молодежи Бека (Beck et al., 2005) наблюдалось значительное улучшение по 2-м из 5-ти пунктов через 7 недель, а через 6 месяцев - всего лишь по 1-му пункту из 5-ти.
Rosal (1993) провела 20 сеансов неструктурированной групповой арт-терапии и 20 сеансов когнитивно-поведенческой групповой арт-терапии для детей с поведенческими расстройствами. Когнитивно-поведенческая арт-терапия фокусировалась на прогрессивной мышечной релаксации, образных упражнениях и использовании художественных средств для выражения конфликтных ситуаций. Сеансы основывались на трех тематических кругах: "эгоцентрическая" тема (например, я дома или в школе, симпатии и антипатии), "сообщество" (например, взаимодействие с властями, границы, сверстники) и "глобальная" тема (например, умение справляться с проблемами, чувствами или желаниями и самоощущением в перспективе прошлого-будущего). Традиционная групповая арт-терапия была неструктурированной, позволяя детям использовать доступные художественные средства по своему усмотрению. Шкала внутреннего и внешнего локуса контроля для детей Новицки-Стрикленда (Nowicki & Strickland, 1973) не показала значительных различий ни в одной из групп, хотя обе арт-терапевтические группы приблизились к норме. Шкала оценки учителя (Conners, 1969) показала улучшения у 9 из 12 учеников в группе когнитивной арт-терапии и у 8 из 12 в традиционной группе арт-терапии. Интервью по рисованию личностных конструктов (Rosal, 1993) предполагало, что ученики улучшили навыки понимания своих чувств и поведение и развили позитивное отношение к школе. Все улучшения сохранялись через две недели. Rosal (1993) сделала вывод, что дети с деструктивным поведением могут получить пользу от большей структурированности когнитивной арт-терапии, тогда как тихие и изолированные дети могут нуждаться или больше наслаждаться неструктурированной атмосферой групповой арт-терапии; хотя не было доказательств в поддержку этого аргумента. Тем не менее, важно отметить, что все сеансы — как в когнитивно-поведенческой, так и в неструктурированной группе — проводились одним и тем же арт-терапевтом. Неясно, могли ли личные предпочтения повлиять на результаты исследования.
Khadar et al. (2013a, 2013b) провели двенадцать сеансов групповой арт-терапии для детей с симптомами вызывающего оппозиционного расстройства и тревожного расстройства у детей, вызванного разлукой. Сеансы включали создание картин, скульптур, стихов, рассказывание историй, а также использование танцевальных и театральных техник. Детей приглашали делиться воспоминаниями и чувствами, а арт-терапевт помогал им развивать навыки решения проблем. Инвентаризация (опросник) симптомов ребенка-4 (Sprafkin & Gadow, 1996) показала значительное снижение симптомов вызывающего оппозиционного расстройства и тревожного расстройства у детей, вызванного разлукой. Неясно, сохранялись ли улучшения на этапе последующего наблюдения через месяц после окончания интервенции. Хотя контакт с авторами был успешным, языковой барьер затруднял получение дополнительной информации.
Regev and Guttmann (2005) провели 25 сеансов недирективной групповой арт-терапии для детей с трудностями в обучении. Дети могли свободно выбирать материалы и использовать их по своему усмотрению. Затем следовали обсуждения в кругу, где детей приглашали отражать свои художественные творения и то, как они связаны с ними самими, их чувствами и опытом. Ни одна из шкал измерения результатов на выходе — Шкала самооценки для детей Пирса-Харриса (Buros, 1972), Анкета ответственности за интеллектуальные достижения (Crandall & Katkovsky, 1965), Шкала чувства согласованности для детей (Margalit & Efrati, 1996), Анкета одиночества и социального неудовлетворения (Asher et al., 1990) — не показала значительных улучшений в группе арт-терапии.
Zaheri et al. (2013) опубликовали свое исследование на 6-м Международном конгрессе по детской и подростковой психиатрии. Усилия по установлению контакта с исследователями для получения дополнительной информации не увенчались успехом, поэтому представленная информация может быть ограниченной. Десять сеансов когнитивно-поведенческой групповой арт-терапии были проведены для детей с сильно деструктивным поведением. Шкала контрольного списка поведения ребенка Ахенбаха (Achenbach & Rescorla, 2001) показала значительное снижение деструктивного поведения, которое сохранялось через два месяца.
Из двух текущих, на момент написания этой статьи, исследований, Edbrooke-Childs (2016) проводит кластерное рандомизированное контролируемое исследование в Англии, чтобы изучить эффективность приложения ReZone в улучшении саморегуляции детей, благополучия и качества жизни, а также в снижении эмоциональных и поведенческих трудностей. Это приложение дается в пользование тем ученикам, которые испытывают перегрузку в школе, а также сталкиваются с трудностями во время пребывания в классе. Приложение нацелено на помощь школьникам в управлении их эмоциональным благополучием через отражение своих чувств и обдумывание проблем логически. Например, когда дети испытывают тревожность или стресс, упражнение "ведро стресса" приглашает их отразить причину этих чувств через цифровые художественные средства, и с их помощью снизить уровень стресса. Приложение ReZone содержит активности, основанные на арт-терапии, терапии, основанной на ментализации (MBT) и когнитивно-поведенческой терапии; поэтому неясно, будут ли результаты арт-терапевтических активностей анализироваться отдельно или будет ли арт-терапевт участвовать во время этих активностей. Авторы статьи планируют оценивать эффективность с помощью анкет: "Я и моя школа" (Deighton et al., 2013), Шкала психического благополучия Уорик-Эдинбург (Taggart et al., 2015), Шкала расширения возможностей и улучшение ментального здоровья молодежи (Walker & Powers, 2007) и оценки качества жизни, связанного со здоровьем (De Wit & Hajos, 2013). Результаты будут оцениваться непосредственно после окончания интервенции и через двенадцать недель. Дополнительные детали представлены в Таблице 4.
Kharazmi (2016) в настоящее время проводит трехгрупповое контролируемое исследование с до- и после-тестированием в Иране, предоставляя десять сеансов арт-терапии и десять сеансов игровой терапии для детей с трудностями в обучении. В реестре опробования предоставлено ограниченное количество информации относительно интервенции или того, какой терапевтический подход будет использоваться. Однако главная цель — оценить эффективность арт-терапии в улучшении социальных навыков детей. Оценка будет проводиться с помощью Инвентаризации социальных навыков (Riggio, 2005) в начале сеансов, в середине и непосредственно после окончания интервенции (Таблица 4).
Оценка качества
Методологическое качество оценивалось с использованием рекомендованного инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки (Higgins & Green, 2011). Таблицы 6 и 7 представляют оценку качества каждого исследования по отдельности, а также обобщение. Для большинства категорий информации было недостаточно, чтобы оценить риск систематической ошибки. Наиболее важными моментами обсуждения являются:
Таблица 6. Риск систематической ошибки для каждого включенного исследования.
Таблица 7. Обобщенная диаграмма оценки риска систематической ошибки.
Систематическая ошибка отбора участников арт-терапевтической интервенции
Четыре из шести включенных исследований были нерегулярными контролируемыми исследованиями с до- и после-тестированием. Эти исследования относятся к категории высокого риска случайной последовательности (Higgins & Green, 2011), поскольку методы распределения участников по группам, вероятно, повлияли на результаты. Аналогично, два рандомизированных контролируемых исследования предоставили недостаточно информации о том, как участники были выбраны и распределены по группам, что делает риск систематической ошибки отбора неопределённым. Кроме того, в большинстве исследований использовались добровольцы, поэтому выборка может состоять из детей, которые были мотивированы участвовать в арт-терапевтической группе, или родителей/опекунов, которые это поощряли. Таким образом, труднодоступные группы детей, находящиеся в зоне риска или имеющие большую потребность в арт-терапии, могли не участвовать в исследовании.
В оригинале на английском языке - “empowerment” (прим. переводчика).
Систематическая ошибка выполнения и обнаружения
Проведенные исследования не были слепыми, то есть и участники арт-терапевтических групп, и арт-терапевты, осуществлявшие интервенции, и те, кто участвовали в заполнении опросников знали о цели проводимых исследований. Это является распространённой проблемой для исследования эффективности психотерапевтических вмешательств, особенно в школьных условиях. Поэтому невозможно определить, как знание цели проводимых исследований повлияло на проведение интервенций и результаты. Например, в исследовании Rosal (1993) все сеансы как в когнитивно-поведенческой, так и в неструктурированной арт-терапии проводились одним и тем же арт-терапевтом. Это было сделано для контроля переменной «терапевт», связанной с эффективностью и навыками арт-терапевта. Однако без использования слепого метода арт-терапевт мог быть более или менее эффективен в одной из групп, если он не имел опыта включения когнитивно-поведенческих подходов в свою практику.
Систематическая ошибка истощения данных и отчётности
Три из шести исследований предоставили недостаточно информации, чтобы оценить недостаток данных или способ обработки отсутствующих данных (Таблица 6). Также авторы статей не сообщили, как участники исследований покидали группу или пропускали сеансы и как авторы отражали это в исследованиях. Кроме того, авторы могут переоценивать эффективность арт-терапии, основываясь на представленных результатах. Например, Beebe et al. (2010) заявили, что арт-терапия была эффективна в улучшении качества жизни и самооценки, и что эти улучшения сохранялись через 6 месяцев. Однако, изучив статистические данные, было отмечено значительное улучшение только по 4 из 10 пунктов качества жизни через 7 недель и по 2 из 10 через 6 месяцев. Аналогично, в Опроснике для молодежи Бека значительное улучшение наблюдалось только по 2 из 5 пунктов через 7 недель и по 1 из 5 через 6 месяцев. Эти результаты не полностью согласуются с выводами авторов.
Другие источники систематической ошибки
Протоколы исследований не были доступны ни в одном из исследований, что, возможно, связано с отсутствием стандартизированных руководств на момент проведения этих исследований. Таким образом, некоторые аспекты исследований остаются неясными, например, степень соответствия протоколу или необходимость внесения изменений. Также в исследованиях отсутствовала информация о базовых характеристиках участников, что затрудняет оценку реальной эффективности интервенций.
Риск вреда — еще один возможный источник систематической ошибки, который не был упомянут ни в одном исследовании. Например, в исследовании Regev и Guttmann (2005) было неясно, знали ли дети из арт-терапевтической группы, что их сравнивают с детьми, участвующими в игровой или в творческой группах, и какими были критерии распределения участников по группам. Такие недоразумения могут приводить к стигматизации или вреду. Кроме того, поскольку все интервенции включали групповую арт-терапию, «тихие» дети могли получать меньше внимания по сравнению с более «громкими» детьми. В краткосрочных интервенциях некоторые эмоции могут остаться нерешенными, тогда как при более длительных курсах лечения дети могут испытывать страх перед завершением терапии.
Применение результатов для исследований и практики
На основе этих данных можно сделать вывод, что исследования в области арт-терапии продолжают развиваться. Улучшение методологического качества будущих экспериментальных исследований позволит повысить уверенность в результатах эффективности арт-терапии в школах. Кроме того, учитывая, что все исследования изучали различные результаты с использованием различных методов измерения, важно определить общие ключевые результаты, а также надёжные и валидные методы измерения.
Будущие исследования должны сосредоточиться на параметрах, которые могут влиять на эффективность арт-терапии, и адекватно их документировать. Например, различия в длительности, частоте, интенсивности интервенций, уровне подготовки арт-терапевтов, а также предпочтениях участников могут существенно влиять на результаты. Использование таких параметров позволит проводить более точные сравнения между различными интервенциями.
Использование руководств по отчетности, таких как TIDieR (Hoffmann et al., 2014), будет способствовать прозрачности и лучшему пониманию результатов исследований.
Ограничения
Данный обзор был ограничен публикациями только на английском языке, поэтому возможно, что релевантные статьи, опубликованные на других языках, остались вне анализа. Из-за временных и ресурсных ограничений часть серой литературы могла быть не учтена. Также автор мог не выявить исследования, которые были неправильно индексированы или классифицированы в электронных базах данных. Более того, в настоящее время отсутствуют руководства по оценке риска систематической ошибки в более старых исследованиях, у которых не было опубликованных протоколов (Viswanathan et al., 2012). Оценка качества базировалась на отсутствии достаточной информации, а не на имеющейся, поэтому качество и риск систематической ошибки могли быть оценены неверно.
Выводы
Этот систематический обзор посвящён эффективности арт-терапии, проводимой в школьных условиях для детей в возрасте 5–12 лет. Было выявлено шесть завершённых исследований и два продолжающихся клинических испытания. Арт-терапия проводилась для детей с астмой, поведенческими расстройствами, вызывающим оппозиционным расстройством, тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой, нарушениями обучения и деструктивным поведением. Все интервенции состояли из 7–25 сеансов продолжительностью 40–60 минут. Размер выборки варьировался от 20 до 109 участников, всего участвовало 247 детей.
Имеются доказательства того, что арт-терапия эффективна в улучшении качества жизни детей, снижении тревожности, повышении самооценки, развитии навыков решения проблем, улучшении отношения к школе, а также в преодолении эмоциональных и поведенческих трудностей. Однако эти доказательства базируются на исследованиях с высоким или неопределённым риском систематической ошибки. Проведение экспериментальных исследований в школьных условиях — непростая задача, учитывая нехватку финансирования и сложности в реализации. Тем не менее, тот факт, что уже сделаны первые шаги к проведению строгих экспериментальных исследований, которые способствуют развитию базы доказательств для арт-терапии, является многообещающим, как и результаты этого обзора.
Разнообразие интервенций
Существуют значительные различия в длительности, частоте и интенсивности арт-терапевтических интервенций. Самая короткая интервенция (семь сеансов) продемонстрировала значительные улучшения по всем параметрам, тогда как самая длительная интервенция (25 сеансов) не показала значительных улучшений; более того, творческие группы и группы игр оказались более эффективными, чем арт-терапия. Эти данные вызывают вопрос о том, действительно ли более длительные курсы арт-терапии более полезны, чем короткие. Одна из возможных причин заключается в том, что во время более продолжительных сеансов дети становятся более осведомлёнными о своих эмоциях, что часто сопровождается большим стрессом или страхом перед завершением терапии (Curran et al., 2019). Предоставление информации об опыте арт-терапевта или предпочтениях участников, могло бы пролить свет на этот вопрос. Определение общих ключевых результатов также стало бы важным шагом для более точных сравнений между различными интервенциями и улучшения практики на основе доказательств.
Перспективы для будущих исследований
Хотя экспериментальных исследований по арт-терапии в школьных условиях немного, количество качественных исследований значительно растёт. Возможна ситуация, когда арт-терапевты избегают экспериментальных исследований, считая их "редукционистским" подходом к довольно сложному и субъективному терапевтическому процессу. Однако, учитывая значительный прогресс в исследованиях других психотерапевтических вмешательств, такой подход может оказаться единственным способом добиться признания арт-терапии со стороны общества и увеличения финансирования. Использование сильных сторон качественных и художественно-ориентированных методов исследования и их интеграция в строгие экспериментальные дизайны исследований может вдохнуть новую жизнь в исследования арт-терапии в школах и позволить этой области продолжать развиваться.
Заявление о конфликте интересов
Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Примечания об авторе
Зои Мула - кандидат наук с большим интересом к разработке инновационных и ориентированных на человека интервенций и вмешательств и , особенно отвечающих потребностям здоровья маргинализированных, уязвимых и затронутых конфликтами обществ. Она получила степень магистра по исследованию здоровья, степень магистра по терапевтической игре, диплом о высшем образовании в области преподавания и степень бакалавра в области раннего детского образования. Её предыдущая работа включала преподавание и исследования в школах Греции, Китая и Великобритании с акцентом на влияние игры на эмоциональное благополучие детей. В настоящее время она проводит пилотное рандомизированное контролируемое исследование в начальных школах на северо-западе Англии, изучая преимущества арт-терапии (музыка, искусство, драма, танцевальная терапия) для качества жизни детей, качества сна, благополучия и эмоционального выражения.
Заявление о внесении исправлений
В эту статью были внесены незначительные изменения, которые не влияют на академическое содержание статьи.
Полный текст статьи и список литературы на английском можно найти здесь.