Аннотация

Под «телемедициной» понимается использование телекоммуникационных технологий для повышения доступности к медицинской помощи. В данной статье мы описываем ситуацию нехватки инструментов работы в сфере телемедицины и предлагаем использовать дистанционную арт-терапию в качестве способа работы с пациентами на дому наравне с текстовыми интернет-сервисами. Как и видеоконференции, данный метод использования арт-терапии предполагает как видео, так и аудио коммуникацию. Мы ссылаемся на наше исследование, проводимое в формате «действие — исследование», в ходе которого мы совместно разрабатывали и оценивали компьютерную систему, способствующую организации дистанционной групповой арт-терапии. Кроме этого, мы утверждаем, что арт-терапия обладает особыми преимуществами в телемедицине благодаря историческим особенностям своего развития, характеру самого процесса арт-терапии, особенностям изобразительного искусства как средства выражения, специфике компьютерных изображений и психологическим эффектам, возникающим при работе с компьютером.

Введение

Идеи относительно арт-терапии и телемедицины, которые рассматриваются в этой статье, возникли в ходе междисциплинарного исследовательского проекта, над которым мы вели совместную работу: один из авторов является художником и консультантом, а другой — специалистом в области компьютерных наук. Проект представляет собой исследование телемедицины, где компьютерно поддерживаемая дистанционная арт-терапия выступает в качестве примера недорогого и инновационного подхода к предоставлению психологической помощи на расстоянии.

Первая фаза проекта включала совместную разработку (при участии потенциальных пользователей) компьютерной системы и её оценку группой соисследователей из сообщества. Цель оценки заключалась в том, чтобы выявить новые вопросы, которые необходимо учитывать при планировании и реализации дистанционных психотерапевтических услуг, поддерживаемых компьютером. Подробное описание проекта и результатов оценки приведены в работе Колли (1998). Задача данной статьи — обозначить основные аспекты, касающиеся дистанционной арт-терапии и выявленные в ходе первого этапа процесса совместного проектирования, а также определить, почему компьютерно поддерживаемая дистанционная арт-терапия может особенно эффективно использоваться в телемедицине. В рамках этой статьи термин «арт-терапия» применяется в широком смысле, охватывая различные формы арт-ориентированных методов, в том числе «терапевтическое искусство», «искусство как терапия» и виды консультирования, в ходе которых клиенты создают художественные образы.

Проект

Телемедицина — относительно новое направление научных исследований и разработок, нацеленное на применение телекоммуникационных технологий для повышения доступности медицинских услуг. Такие средства коммуникации, как видеоконференции, Интернет, видеотелефоны и обычная телефонная связь, могут использоваться для преодоления некоторых барьеров, из-за которых помощь определенным группам населения оказывается недоступной. К подобным группам относятся пожилые люди, жители отдалённых регионов, люди, постоянно находящиеся дома, или прикованные к постели; те, кто находится за пределами культурного мейнстрима, представители социально-экономически незащищённых слоёв населения, а также люди с инвалидностью или тяжёлыми заболеваниями (Brauer, 1992; Sampson, Kolodinsky, & Greeno, 1997). Телемедицина охватывает как физическое, так и психическое здоровье, включая также обучение в сфере здравоохранения.

На стадии планирования проекта мы ориентировались прежде всего на людей с ограниченными возможностями передвижения из-за хронических заболеваний. По прогнозам численность этой группы будет стремительно расти по мере старения населения (Kimmel, 1990). Чтобы удовлетворить потребности людей старшего поколения в медицинских услугах и обеспечить равномерное использование имеющихся ресурсов здравоохранения, важно рассматривать альтернативы традиционным формам оказания медицинской помощи и предоставлять услуги на дому.

Исследования в области дистанционного оказания психологической помощи пока заметно отстают от стремительного развития этой новой отрасли (King, Engi, & Poulos, 1998; Preston, Brown, & Hartley, 1992; Robson & Robson, 1998). Немногочисленные публикации в основном представляют собой философские рассуждения и предварительные описательные исследования, главным образом с субъективными отчётами. Однако их выводы в целом обнадёживают (Dongier, Tempier, Lalinec-Michaud, & Meunier, 1986; Kaplan, 1997; Kavanagh & Yellowlees, 1995; Manchanda & McLaren, 1998; Mielonen, Ohinmaa, Moring, & Isohanni, 1998; Rendon, 1998). Тем не менее, необходимы дополнительные данные об эффективности, реалистичности и безопасности дистанционного оказания психологической помощи, а также о том, как телемедицина может расширить спектр уже существующих услуг.

Отсутствие визуальных сигналов — которые помогают в правильной оценке состояния и подтверждении личности — обычно рассматривается как главная проблема при оказании психологической помощи на расстоянии. Видеоконференция лишь частично решает эту задачу, однако остаётся много других потенциальных трудностей, таких как обеспечение конфиденциальности и приватности личной жизни, предотвращение возникновения отвлекающих факторов, получение достаточной информации для направлений и консультаций в другом регионе, а также тот факт, что клиент и терапевт могут находиться в зонах действия разных законов, норм налогообложения и стандартов практики (Bloom, 1997; Haas, Benedict, & Kobos, 1996; Lago, 1996; Murphy & Mitchell, 1998; Sampson et al., 1997).

Проблема

Направление дистанционной психотерапевтической помощи в рамках телемедицины развивается очень быстро, особенно в области использования видеоконференций и Интернет-коммуникаций. По мере расширения сетей телемедицинских видеоконференций специалисты в крупных городах получают возможность предоставлять психиатрические и психологические услуги пациентам в клиниках или больницах в отдаленных населенных пунктах. Также быстро растут объёмы консультирования и терапии в текстовом формате, которые осуществляются через Интернет — с помощью электронной почты, чатов и электронных досок объявлений (Sampson et al., 1997).

Оба этих способа предоставления услуг (видеоконференции и Интернет) имеют существенные ограничения. Несмотря на то что видеоконференции позволяют видеть мимику, внешний облик собеседников, а также слышать их голос, для этого требуется дорогостоящее оборудование. На данный момент видеоконференции доступны только между учреждениями или организациями и не доступны в домашних условиях. Клиентам или пациентам, которые получают помощь, по-прежнему необходимо добираться до места проведения видеоконференции.

Сервисы, работающие на текстовой основе и предоставляемые через домашний компьютер с выходом в Интернет, обходятся дешевле и позволяют людям получать помощь, не выходя из дома. Более того, у таких сервисов могут быть дополнительные преимущества: например, они снижают уровень беспокойства, возникающее при межличностных контактах, снижают дисбаланс сил между клиентом и терапевтом и снижают вероятность возникновения зависимости от терапевта, тем самым повышая у клиента чувство собственной ответственности за позитивные изменения (Lago, 1996; Murphy & Mitchell, 1998; O’Hearn, 1996). Однако подобные услуги ограничены отсутствием аудио- или визуальной составляющей. Всё сводится к тексту, и в случае использования электронной почты общение между терапевтом и клиентом носит асинхронный и опосредованный характер. Таким образом, возникает необходимость в создании методов предоставления помощи, которые: (a) могут быть доступны людям непосредственно из дома, (b) располагают как аудио-, так и визуальными каналами коммуникации, позволяющими передавать тонкие нюансы вербального и невербального самовыражения (а не только текст), и (c) обеспечивают синхронное, то есть реальное, одновременное взаимодействие.

Арт-терапия как решение

На начальном этапе нашего сотрудничества мы поняли, что компьютерно поддерживаемая дистанционная арт-терапия способна удовлетворить эти требования. Мы создали компьютерную систему, которая поддерживает два типа коммуникации: аудиоканал в виде синхронной голосовой связи и визуальную составляющую в форме рисунков, создаваемых клиентом (или несколькими клиентами) непосредственно на компьютере. Система была рассчитана на групповые занятия, поскольку она предназначена для людей в изоляции, но её можно использовать и для индивидуальных сеансов. Хотя терапевт не находится в одном месте с клиентом (или группой клиентов), он или она может видеть процесс создания рисунка, и одновременно между участниками сохраняется голосовое общение в течение всего занятия.

Мы выбрали для голосового взаимодействия аудиоформат, так как технология дистанционного голосового общения (телефон) существует уже много лет и хорошо изучена. В настоящий момент некоторые домашние компьютеры позволяют использовать голосовую связь, а если такой возможности нет, можно воспользоваться телефоном. Следует отметить, что хотя невербальные сигналы действительно важны для эффективного общения, не все из них могут дифференцироваться визуально. При «внимательном слушании» можно улавливать целый спектр «подсказок и сигналов, передаваемых паралингвистическими средствами» (Lago, 1996, c. 287), такими как паузы, молчание, тон и модуляции голоса. Парадигма арт-терапии дала нам возможность объединить вербальную коммуникацию с визуальным аспектом, реализованным через творчество.

Несмотря на то что система сочетает в себе аудио- и визуальные компоненты, она подходит для работы на домашнем компьютере с удаленным доступом к Интернету. Ключевой момент заключается в том, что изображения передаются по мере их создания — через отдельные клики мышью и штрихи, — а не в форме полностью готовой картинки, что позволяет существенно снизить требования к пропускной способности сети. Мы не стали добавлять компонент видеосвязи (то есть трансляцию изображений клиента и терапевта на экран компьютера), так как это бы превысило возможности стандартных домашних систем. Хотя существуют данные, что даже в минимальном виде видеоконтакт мог бы оказаться полезным (Rocco, 1998), неясно, есть ли в нем постоянная необходимость. В исследовании Stein, Rothman и Nakanishi (1993) участники телефонной группы людей с рассеянным склерозом высоко ценили возможность оставаться невидимыми через камеру.

Мы обратились к арт-ориентированной системе телемедицины на основе художественного опыта одного из авторов исследования, который также проводит терапевтические художественные семинары для людей с тяжёлыми заболеваниями. Известно, что искусство имеет продолжительную историю применения в работе с людьми, страдающими соматическими недугами. Художественные методы применялись для облегчения психологических и эмоциональных проблем, связанных с болезнью (например, Breslow, 1993; Edwards, 1993; Field, 1976; Rosner-David & Ilusorio, 1995), а также для воздействие на физиологический ход заболевания (например, Siegel, 1989; Simonton, Simonton, & Creighton, 1980).

Имеются основания полагать, что взаимодействие с компьютером способно усилить эффективность процесса арт-терапии. В описании серии очных сессий компьютерной арт-терапии с 10-летним мальчиком Джонсон (Johnson, 1987) указывает на «особую актуальность и привлекательность» (c. 263), которой обладают компьютеры для детей этой эпохи. Он выделяет два преимущества компьютерных технологий в арт-терапии (помимо удобства использования): мотивационные аспекты компьютера и его эффективность в налаживании отношений. Отмечено, что компьютерные программы могут пробуждать творческие способности и способствовать повышению самооценки, повышая у пользователей ощущения контроля над ситуацией (Canter, 1989). На компьютере любое действие можно полностью отменить, что даёт большую свободу для экспериментов, чем при работе с традиционными художественными материалами. Компьютер создаёт ощущение постоянного, безоценочного внимания к пользователю. Он всегда отзывчив и работает в том темпе, который выбирает сам человек, формируя «творческую, интеллектуальную и дружелюбную» среду (Canter, c. 302). Кроме того, компьютер может облегчать арт-терапию для людей с нарушениями работы опорно-двигательного аппарата или сложностями концентрации (Lancioni, Coninx, Goossens, & Boelens, 1993; Weinberg, 1985) и может использоваться в помещениях, не приспособленных для работы с классическими художественными материалами.

Метод

«Участвующее проектирование» (Participatory Design)

Учитывая текущее положение дел в сфере дистанционной психологической помощи, а именно, высокий темп развития и одновременно нехватку научных исследований по теме, на исследователей ложится дополнительная нагрузка. Помимо изучения проблемы, им также приходится разрабатывать эффективные системы и методы предоставления услуг для помощи клиентам. Ряд авторов рекомендует профессионалам в области психического здоровья взаимодействовать с учёными-компьютерщиками, специализирующимися на проблемах «человек-компьютер» (human-computer interaction), чтобы совместно разрабатывать телекоммуникационные системы, предназначенные именно для телемедицины (Sanders & Rosenfield, 1998). Это предпочтительнее, чем полагаться на разработки, ориентированные на корпоративные коммуникации, или созданные телекоммуникационными компаниями, главная цель которых - продвигать эту область вперёд.

Трудно понять, как именно создавать качественные системы, не имея исследовательской базы. Однако развитие идет такими темпами, что не имеется возможности ждать результатов крупных исследований. Логичным и ответственным решением в данной ситуации станет обучение «по ходу дела» — выявлять проблемы в рамках экспериментальных сценариев и одновременно разрабатывать методы и подходы. Такой способ реализован в нашем исследовании при помощи методологии «участвующего проектирования», который зародился в сфере взаимодействия человека и компьютера. Эту методологию используют специалисты по разработке компьютерных систем, стремящиеся сделать рабочие процессы, технологии и социальные институты более ориентированными на потребности людей (Floyd, Mehl, Reisen, Schmidt, & Wolf, 1989; Greenbaum & Kyng, 1991). Ключевым требованием является активное вовлечение будущих пользователей в проектирование систем, которыми они будут пользоваться (Bjerknes & Bratteteig, 1995; Clement & Van den Beeselaar, 1993). Практическая реализация принципов участвующего проектирования основывается на двух понятиях: взаимном обучении и проектировании в процессе деятельности (Floyd et al., 1989). Участвующее проектирование во многом пересекается с исследованием-действием (action research) (Altrichter, Posch, & Somekh, 1993) в трех направлениях: (1) решение актуальных практических проблем, (2) улучшение профессиональной практики и (3) развитие теоретических представлений. Оно дало нам конкретные и прикладные рекомендации, которые позволяют использовать групповое взаимодействие для получения новых знаний. Следуя этой методологии, мы смогли объединить два параллельных процесса: разработку инновационной системы работы телемедицины и коллективное исследование возможностей и потенциальных рисков в ходе дистанционной психологической помощи.

Метод «участвующего проектирования» хорошо сочетается с методологией создания произведений искусства/арт-объектов, когда в творческом процессе может возникнуть новое понимание и видение той или иной проблемы/ситуации. Процесс формирования новых знаний через коллективные творческие взаимодействия стал важным аспектом данного исследования. Наша методология позволила нам решить насущные вопросы в сфере телемедицины: мы провели оценочное исследование и разработали систему оказания помощи совместно с будущими пользователями этих разработок. Кроме того, этот подход дал возможность автору данного исследования-художнику проводить исследования в привычной для него творческой манере (обретая новые инсайты в ходе создания) и применять свои навыки художника/создателя в рамках исследовательского проекта.

Первая фаза исследования была разделена на несколько этапов. Мы начали с того, что изучили возможности, которые открываются в соответствующих областях нашей деятельности, и вместе создали компьютерную систему для проведения дистанционной арт-терапии. Затем мы перешли к тестированию комфортности и эффективности использования (usability testing), чтобы определить функциональные возможности системы. Когда рабочий прототип был готов, мы пригласили группу из 10 соисследователей из числа представителей сообщества, чтобы они опробовали систему и обсудили её вместе с нами. Среди соисследователей были консультанты, арт-терапевты и преподаватели, каждый из которых обладал профессиональным и/или личным опытом, имеющим непосредственное отношение к тематике исследования. Идея заключалась в том, чтобы собрать людей с разным, но взаимодополняющим опытом, предоставить им возможность совместного погружения в новую ситуацию и коллективного генерирования идей. За одним исключением, соисследователи дали нам разрешение использовать их настоящие имена и указывать их личности в наших публикациях по данному проекту.

Трое из этих соисследователей были дипломированными арт-терапевтами. Мишель специализируется на создании оптимальных условий для проведения арт-терапии в различных местах (например, дома у клиента, в больничной палате, в офисе общественной организации). Рут — опытный арт-терапевт, также имеющий практический опыт подготовки помощников по специальному образованию. Джерри на практике использовал возможности дистанционной арт-терапии с помощью компьютеров и модемов и на момент исследования работал арт-терапевтом с мужчинами, пережившими сексуальное насилие. Двое участников команды, Вон и Сильвия (псеводним), являются консультантами, которые из-за особенностей здоровья пользуются инвалидными колясками. Остальные пятеро имеют опыт в различных смежных областях, включая реабилитационное консультирование, искусство, преподавание компьютерных наук, консультирование онкологических пациентов и консультирование по электронной почте. По крайней мере трое из них имеют личный опыт тяжёлой, угрожающей жизни болезни.

Предполагалось, что соисследователи не будут относиться к какой-то определенной категории людей. Мы опирались на рекомендации, используемые при проведении фокус-групп в социальных исследованиях (Morgan, 1993), и старались объединить различных специалистов, балансируя разнообразие их опыта с демографической однородностью и их стремлением к общей цели (Kreuger, 1994; Stewart & Shemdasani, 1990). Подробное описание нашего процесса «участвующего проектирования» представлено в материалах конференции Participatory Design 1998 года (Collie, C̆ubranić, & Booth, 1998).

Компьютерная система

Мы спроектировали компьютерную систему так, чтобы она поддерживала и усиливала терапевтический подход, который один из авторов исследования использует в своей клинической работе, а именно, нарративной терапии (Freedman & Combs, 1996; White & Epston, 1990). Нарративная терапия, опирающаяся на социально-конструктивистский подход, активизирует воображение и творческие способности клиента, а значит, хорошо сочетается с художественными методами консультирования (Dunne, 1992; Riley, 1997). Формат дистанционной работы особенно подходит для нарративной терапии, поскольку она не предполагает в столь большой степени опору на динамику личного взаимодействия между терапевтом и клиентом. Уже существует прецедент использования нарративного подхода в виде текстовых интернет-консультаций (Murphy & Mitchell, 1998).

Согласно нарративной терапии, все мы подвержены влиянию доминирующих культурных нарративов или интерпретирующих историй, посредством которых в обществе определяются властные отношения. Эти истории закрепляют точки зрения тех, кто обладает властью, и не допускают альтернативных мнений, как правило, ограничивая свободу и продуктивность индивида. Базовая цель нарративной терапии — восстановить свободу личности, помогая клиентам замечать и оспаривать подавляющие нарративы и в рамках интерактивного творческого процесса открывать более освобождающие нарративные пути (Dunne, 1992; Freedman & Combs, 1996; White & Epston, 1990). Четыре ключевых элемента данного подхода: (1) вынесение проблемы «наружу» (экстернализация) путём осознания, что она во многом является результатом внешних социально-культурных факторов, (2) определение личных ресурсов клиента, (3) формирование желаемого нарратива и (4) придание огласки или разделение этого нарратива с важными для клиента людьми.

Включение художественного элемента в работу облегчает нарративный процесс по следующим причинам:

• Экстернализации способствует тот факт, что проблемы выражаются в форме образов, которые выносятся за “пределы” человека.
• Художественное творчество помогает вывести на передний план личный творческий ресурс.
• Участие клиента в творческом процессе способствует созданию новых сценариев жизни, причём художественные образы могут использоваться для придания этим сценариям реальной формы.
• Искусство изначально создаётся для того, чтобы его видели другие; таким образом, изменения, происходящие с клиентом и отображенные в его рисунках, могут быть легко замечены окружающими.

Система, которая разрабатывалась для групповой арт-терапии, обеспечивает выполнение пяти основных функций:

1. Голосовое общение всех участников группы.
2. Создание рисунков.
3. Передача рисунков другим участникам.
4. Демонстрация рисунков всей группе.
5. Поддержание осведомлённости о действиях остальных членов группы.

Второй автор реализовал это путём создания художественной программы, отвечающей требованиям арт-терапии (простой, естественной и эстетически привлекательной), и совмещения её с уже существующей коммуникационной программой, которая поддерживает голосовую связь и даёт возможность нескольким пользователям совместно работать с изображениями на своих компьютерах из разных локаций. Новая программа позволяет свободно рисовать с использованием богатой палитры цветов и максимально упрощена в освоении. Чтобы пользователь чувствовал уверенность в своих действиях, в ней нет лишних меню и команд. На экране сбоку размещён небольшой набор «инструментов» (кисть, маркер, пастель, распылитель, ластик, пипетка для выбора цвета и указатель), а большую часть экрана занимает пространство для рисования. В любой момент одним нажатием мыши можно открыть чистую страницу для нового рисунка. Для усиления эффекта того, что изображение действительно создаёт сам человек (а не компьютер), не предусмотрено никаких автоматизированных функций вроде автоматического создания прямых линий, фигур или готовых текстур.

Когда пользователь рисует, информация о его действиях (клики, мазки и т. д.) передаётся на все остальные компьютеры в группе. Изображения каждого участника отображаются в «свернутом» виде на экранах других членов группы и полностью видны на экране терапевта. Таким образом, терапевт видит все рисунки по мере их создания, а остальные участники понимают, что кто-то из группы сейчас рисует, хотя и не видят текущего изображения до момента полной готовности изображения. Когда наступает время совместного обсуждения рисунков, каждый из них можно открыть одним щелчком мыши. Можно указывать курсором на отдельные элементы в рисунке другого человека, а также «передавать» рисунок другому пользователю, чтобы он или она мог дорисовать непосредственно на нем (см. Рис. 1). Подробное техническое описание системы представлено в работе C̆ubranić (1998).

Участвующие сессии

Десять соисследователей были разделены на две группы по пять человек. Каждая группа приняла участие в двух «тренировочных» сеансах дистанционной арт-терапии (каждый продолжительностью 2 часа), за которыми сразу же следовали очные групповые обсуждения полученного опыта. В ходе этих «тренировочных» сеансов соисследователи выступали в роли клиентов, чтобы ощутить систему и с позиции клиента, и с позиции терапевта/помогающего специалиста. Мы создали иллюзию территориального разделения, поместив участников за разные компьютеры в отдельных помещениях.

Первый автор проводил сеансы, используя те же арт-терапевтические приёмы, что и при очной работе с группами людей, столкнувшихся с тяжёлыми заболеваниями. Каждая группа начала с «разминочного» задания, нацеленного на укрепление сплочённости группы и придания уверенности участникам в создании рисунков, а также усвоение новой системы. Упражнение носило название «Передай рисунок дальше» и выглядело следующим образом: каждый начинал рисовать что-то на экране, через минуту «передавал» рисунок другому, и так по кругу, пока все участники не вносили свой вклад в каждое изображение.

Основные арт-терапевтические задания основывались на принципах нарративной терапии, с особым акцентом на (a) усилении осознания собственных сил и ресурсов, (b) поддержании надежды и (c) повышении чувства ответственности за свою жизнь и уверенности в возможности выбирать новые «нарративные» пути развития. Каждое из основных заданий начиналось с нескольких минут расслабления, после чего следовала направленная визуализация (guided visualisation), в ходе которой участникам предлагалось закрыть глаза и мысленно представить определённые образы. Среди прочего участники выполняли задание на «обретение силы» (empowerment), когда их просили представить то состояние внутренней силы, к которому они стремятся, а затем отразить это состояние в рисунке. Ещё одно задание — «интуитивный рисунок»: участники рисуют нечто по наитию, а затем получают список вопросов к изображению, на которые отвечают самостоятельно и конфиденциально. Задание на обретение силы призвано укрепить уверенность в себе и показать, что ощущение компетентности или авторства собственных изменений можно вызвать осознанно. «Интуитивный рисунок с вопросами» помогает человеку увидеть свою креативность и способность создавать новые, оригинальные образы, а также ощутить, что его проблемы поддаются решению.

Поскольку на протяжении всего сеанса мы имели возможность общаться вербально, соисследователи могли озвучивать свои комментарии о том, что они чувствуют и замечают в процессе дистанционной арт-терапии, а затем дополнить эти замечания при очной встрече и общем обсуждении. Во время двух сеансов (по одному в каждой группе) один из соисследователей сидел рядом с первым автором и наблюдал за всей процедурой дистанционной арт-терапии глазами ведущего. Таким образом, двое соисследователей познакомились с процессом дистанционной арт-терапии именно с позиции арт-терапевта.

Очные групповые обсуждения длились примерно один час. Все соисследователи принимали в них участие; модератором дискуссии выступал один из авторов данного исследования, стремясь обеспечить равную вовлечённость всех участников и помочь им развивать идеи друг друга. Оба автора участвовали в обсуждении, дополняя его сведениями из литературных источников, а также озвучивая идеи, предложенные первой группой на рассмотрение второй группы. Очные обсуждения записывались на аудионосители, после чего делалась расшифровка для последующего кодирования и анализа.

На протяжении этого этапа исследования принцип «участвующего проектирования» применялся не только к разработке компьютерной системы, но и к методикам работы с ней. Между сессиями мы вносили изменения в систему на основе рекомендаций и инсайтов, возникавших во время групповых дискуссий. В ряде случаев соисследователи могли увидеть и протестировать предложенные ими улучшения уже в ходе второй встречи.

Несколько соисследователей вели записи во время и между своими сессиями и делились ими с нами. В течение трёх недель после групповых сессий мы также провели индивидуальные итоговые интервью с каждым соисследователем, чтобы уточнить их высказывания, прозвучавшие на аудиозаписях групповых обсуждений, а также узнать, не появились ли у них новые мысли спустя некоторое время. Большинство интервью проводилось по телефону и иногда длилось дольше, чем заложенные 30 минут, поскольку разговор мог выходить за рамки запланированных вопросов.

Анализ данных

Собранные в ходе взаимодействия с соисследователями материалы — расшифровки аудиозаписей групповых обсуждений, а также заметки, сделанные авторами и самими участниками, — анализировались методами контент-анализа, опирающимися на практику фокус-групп (Kreuger, 1994; Morgan & Kreuger, 1993; Stewart & Shemdasani, 1990) и исследование-действие (action research) (Altrichter et al., 1993). Поскольку основной задачей было определить, какие вопросы и проблемы поднимались, анализ оказался достаточно прямолинейным. Сначала мы выделили основные темы, обсуждавшиеся в группах. Когда работа над этим этапом завершилась, стало очевидно, что существует чёткое разделение на темы, связанные с дистанционной психологической помощью в целом, и темы, имеющие отношение именно к дистанционной арт-терапии. Мы решили рассматривать «арт-терапевтический» пласт отдельно от всего остального.

Темы, связанные с арт-терапией, были систематизированы исходя из их значимости, главным образом на основе частоты упоминаний и эмоциональной окраски комментариев. Большее значение придавалось комментариям, непосредственно вытекающим из опыта участников. Поэтому мнения об арт-терапии, высказанные тремя арт-терапевтами и двумя людьми, имеющими обширный личный опыт участия в арт-терапии в качестве клиентов, учитывались в большей степени, чем высказывания остальных соисследователей. Сопоставив полученную иерархию заданных тем с данными, представленными в литературе, мы выделили пять ключевых аспектов, которые рассматриваются в следующем разделе.


Результаты

Участники обсудили преимущества и недостатки как использования компьютеров в арт-терапии, так и компьютерно поддерживаемой дистанционной арт-терапии. Они указали на множество потенциальных проблем и предложили к большинству из них возможные решения. В целом соисследователи согласились, что сочетание арт-терапии и удалённого доступа к ней может значительно расширить охват психологической помощи, а также то, что усиление ощущения приватности способно компенсировать недостаток визуальных сигналов. Ниже приводится обсуждение пяти ключевых тем, связанных с арт-терапией и телемедициной, которые оказались особенно важными:

1. Простота использования и отсутствие ограничений

Соисследователи оставили множество положительных отзывов об обилии доступных цветов (миллионы), простоте смешения оттенков, а также о скорости и плавности работы системы. Все участники освоили программу менее чем за 15 минут, отметив, что она обеспечивает хорошую реакцию на действия пользователя и способствует самовыражению. Во время сессий часто звучал комментарий: «Это так здорово и увлекательно!»

По словам соисследователей, работа на компьютере дала им больше свободы и меньшее ощущение скованности при создании художественных изображений. Многие говорили, что использование мыши «уравняло шансы» — когда они поняли, что не могут так чётко управлять курсором, чтобы получить «изысканный» рисунок, у них пропала привычная тревога «что рисунок должен получиться хорошим». Другая причина ощущения большей свободы заключалась в том, что компьютерные изображения не имеют чётко заданных стандартов красоты или качества; следовательно, человек меньше переживает по поводу результата, чем при работе с «традиционными» материалами. Некоторые из добровольных участников даже сами упомянули, что при рисовании на компьютере им легче, чем обычно, удавалось обратиться к своему «бессознательному».

В условиях дистанционной арт-терапии с помощью компьютера терапевт видит рисунок, но не клиента. Соисследователи многократно отмечали плюсы подобной повышенной конфиденциальности для ряда клиентов: например, для людей с заболеваниями, которые не хотят, чтобы их оценивали по внешнему виду, а также для подростков и для клиентов, испытывающих чувство стыда. Один из арт-терапевтов признался, что ему проще сосредоточиться на самом процессе арт-терапии, когда физически рядом никого нет. Рут (другая арт-терапевт) полагала, что в дистанционных условиях клиенты, возможно, даже чаще будут пользоваться художественной формой самовыражения. Мишель предложила новые подходы к арт-терапии, при которых главным «терапевтическим собеседником» фактически становится компьютер.

2. Социальные протоколы и паузы

Пока мы совместно с соисследователями выявляли потенциальные возможности компьютерной системы, мы параллельно учились ею пользоваться. В результате к концу наших встреч сформировалась не только сама система, но и разработанные правила пользования ею, а также набор творческих заданий, подходящих для дистанционной арт-терапии. В ходе исследования мы выяснили, что способы применения системы имеют не меньшее (а возможно, и большее) значение, чем технические особенности её работы. Большинство комментариев касалось именно того, что Робертсон (Robertson, 1997) называет «коммуникативной работой»: подготовка клиентов к сеансам, формирование правил группового взаимодействия, распределение ролей и очередности высказываний, ритм проведения сессии и координация действий. Как правило, когда кто-то из соисследователей указывал на реальную или потенциальную проблему в системе, другой предлагал решение в виде социальных протоколов (правил и процедур), которые регулируют использование программы.

В дополнение к общим правилам коммуникации группа разработала “Набор протоколов наблюдения за изображениями»:

• просмотр чужих рисунков возможен только с разрешения автора;
• проговаривание того, что именно вы сейчас рассматриваете;
• использование «активного просмотра» — держать курсор включённым и перемещать его по изображению так, чтобы он отражал ваше «направление взгляда», указывая на конкретные детали.

Такие протоколы возникли как реакция на дискомфорт нескольких участников, которые отмечали, что не могут понять, кто и когда смотрит их работу.

Система устроена так, что наличие звука служит для участников ориентиром исправности соединения: если кто-то говорит или вы слышите, как говорят другие, вы понимаете, что связь установлена. Из-за этого, когда все молчат, может появляться впечатление «потери контакта» с группой. Мы обнаружили необходимость определённой степени вербальной активности для создания и поддержания чувства общей включённости. Одной из основных задач, связанных с регуляцией рабочего процесса, стала работа с паузами. Несколько человек говорили, что уязвимость, возникающая в момент демонстрации их рисунка (когда они не уверены, кто сейчас смотрит и как воспринимает их изображение), усиливается, если при первом взгляде на рисунок группа замолкает. «Активный просмотр» был предложен как способ уменьшить это напряжение. Соисследователи также указали, что терапевт может заранее предупредить участников о возможных паузах и показать на собственном примере, как можно избегать затяжных пауз.

3. Защита от преднамеренного искажения информации

В контексте обсуждения дистанционной терапии через компьютер часто упоминается риск того, что клиенты могут сознательно представлять себя в ложном свете (Bloom, 1998). В ходе наших встреч вопрос умышленного искажения упоминался лишь однажды: Коллин, специалист по профессиональной реабилитации, предположила, что использование рисунков в дистанционной терапии может служить своеобразной защитой от обмана, так как изобразить себя «иначе, чем есть на самом деле» с помощью художественных образов сложнее, чем при помощи слов.

4. Особенности компьютерных изображений в контексте арт-терапии

Участники указали на несколько нюансов при создании компьютерных изображений, которые могут существенно повлиять на ход терапевтического процесса. В частности, нередко возникал вопрос о размерах компьютерного экрана, который, как правило, меньше стандартного листа бумаги размером 18×24 дюйма (ок. 46×61 см - примечание переводчика). Некоторые опасались, что из-за маленького размера рисунка и ограниченности движений мышью «эмоции могут быть укрощены». Несколько человек предложили расширить рабочее поле, но это может повлечь за собой другие ограничения — например, количество изображений, одновременно отображаемых на экране, станет меньше. Рут обратила внимание, что для понимания взаимосвязей между изображениями важно видеть всю серию клиентских работ вместе, а не просматривать их по одной в случайном порядке.

Один из неожиданных результатов исследования заключается в том, что отсутствие физического/тактильного компонента упоминалось лишь мимоходом и не рассматривалось как серьёзный недостаток. Всего три комментария коснулись этого аспекта: один от арт-терапевта (Джерри), который отметил, что компьютерная арт-терапия ощущается менее «телесной» и более абстрактной, и два — от людей с опытом участия в арт-терапевтических сеансах в роли клиента. Один участник отметил, что без тактильной составляющей уменьшается элемент весёлой игры, а вместе с ним и то чувство безопасности, которое сопровождает ощущение радости и легкости. Другая участница отметила, что ей не хватает самого процесса подготовки к занятию и последующей уборки, так как она находит эту часть работы успокаивающей.

С точки зрения соисследователей, вариативность (гибкость) компьютерных изображений может нести как преимущества, так и недостатки. По сравнению с рисунками, выполненными традиционными материалами, компьютерные изображения более «неуловимы». В процессе создания трудно ощутить их как что-то весомое: фактически они существуют лишь как набор цифровых данных за экраном. Вон, являющийся консультантом по работе с людьми с инвалидностью, и без опыта в арт-терапии, обратил внимание на свободу исследования и экспериментов, которую даёт компьютер: в любой момент можно внести изменения в рисунок, отменить их или мгновенно удалить изображение. Он представил себе терапию, в рамках которой клиенты могут визуально «проигрывать» разные варианты развития событий и разные способы осмысления ситуаций, зная, что в конце сеанса они смогут сохранить только те идеи (изображения), которые действительно хотят, и избавиться от остальных.

Компьютерные изображения могут появляться и исчезать, а в интернет-среде легко перемещаются между разными компьютерами буквально за долю секунды. Следовательно, компьютерный рисунок не так «замкнут сам в себе», как любые другие формы визуального искусства. Мишель выразила опасение, что компьютерное изображение может оказаться не столь надёжным «контейнером» для сильных эмоций. Данное опасение может усугублять тот факт, что каждое изображение существует сразу в нескольких копиях. Говоря языком компьютерных наук, оно «реплицируется»: идентичные версии изображения тут же пересылаются терапевту и другим участникам группы. Тот факт, что копий несколько, затрудняет понимание, где именно сейчас «находится» изображение, и усложняет защиту конфиденциальности этих рисунков.

Изображение, показанное на экране компьютера, обладает «навязчивостью», словно оно требует, чтобы на него смотрели. Это вызывало трудности при коллективном просмотре работ других участников. Когда наступало время взглянуть на все рисунки, созданные в рамках упражнения, мы смотрели их поочерёдно. Так было проще понять, кто из группы сейчас разглядывает конкретную работу, однако такая строго упорядоченная процедура «просмотра» лишала участников возможности самим решать, когда именно и как долго смотреть на то или иное изображение, как это обычно бывает в очной группе. Один из соисследователей почувствовал дискомфорт, когда на его экран вывели рисунок, который у него вызвал сильные негативные эмоции. Этот образ «буквально навязывался», и впоследствии человеку было трудно «избавиться» от охвативших его неприятных чувств и мысленно «закрыть» это изображение. Кроме того, несколько участников отметили, что рисунки, созданные на компьютере, словно сильнее «врезаются» в память по сравнению с другими видами изображений.

5. Ощущение собственной силы и контроля

На протяжении всего процесса «участвующего проектирования» мы спрашивали участников, не кажется ли им, что на самом деле изображение создаёт компьютер, а не человек. Ответы сильно различались: некоторые говорили, что именно компьютер «занимает ведущую роль» или «контролирует» процесс, другие же утверждали, что это в полной мере творение самого человека, или что авторство изображения вссе же находится «где-то посередине».

В целом прозвучало много комментариев о том, что использование компьютера усиливает ощущение владения ситуацией (empowerment). Реакции соисследователей на созданную систему в основном подтвердили то, о чем мы читали ранее: компьютер действительно может усиливать чувство контроля и компетентности, которое сопровождает арт-терапевтический процесс. Однако команда отметила и обратную сторону: любое повышение чувства контроля может быть легко нивелировано техническими неполадками (например, «сбоем» в работе программы), которые создают у человека острое ощущение потери контроля над процессом.

Обсуждение

В целом соисследователи пришли к выводу, что дистанционная арт-терапия несёт в себе потенциальную ценность и действительно может увеличить охват области оказания психологической помощи. Участники с интересом пользовались системой и без особого труда находили для себя «социальные протоколы», помогающие справляться со сложностями ведения арт-терапевтического сеанса в ситуации, когда участники не видят друг друга. Те проблемы, которые мы предполагали как самые серьёзные (например, отсутствие зрительных сигналов и вопросы конфиденциальности), не стали для группы непреодолимыми барьерами. В общем и целом создалось впечатление, что арт-терапия и компьютеры удачно сочетаются в контексте телемедицины, и объясняется это характеристиками искусства как канала самовыражения, спецификой процесса арт-терапии, особенностями компьютеров как средства коммуникации, особыми свойствами компьютерных изображений и определёнными психологическими эффектами, возникающими при работе на компьютере.

В дистанционной арт-терапии с применением компьютерных технологий творчество обеспечивает важный визуальный элемент, дополняющий дистанционное взаимодействие. Оно предоставляет дополнительный канал (помимо голосовой связи) для передачи тонких нюансов общения — причём этот канал может быть более гибким и прямым, чем обычные текстовые способы коммуникации в интернете (электронная почта и чаты). Более того, использование рисунков выступает дополнительной защитой от «искажения» информации при контакте онлайн.

В ходе исследования мы обратили внимание на то, что присущая творческому процессу «игровая» составляющая помогает «уравновесить» кажущуюся холодность компьютера. Нас удивило, что техническая механистичность компьютерных устройств или отсутствие тактильной стороны практически не воспринимались как весомая проблема. Мы до сих пор удивлены тому, как быстро люди осваивают систему, даже если раньше у них не было опыта работы на компьютере, и насколько увлечённо они ею пользуются. Во время дискуссий мы часто слышали, что компьютерная программа облегчает самовыражение, а многие внутренние барьеры исчезают, — это может оказаться особенно важным в дистанционной терапевтической работе, где отсутствие непосредственного контакта лицом к лицу могло бы задерживать формирование доверия.

Важно подчеркнуть, что при дистанционной арт-терапии, поддерживаемой компьютером, клиент всё же находится «рядом» со своими рисунками, хотя терапевта физически рядом нет. В арт-терапии у клиента формируются терапевтические отношения не только с терапевтом, но и с самим произведением (McNiff, 1992), и вполне вероятно, что географическая отдалённость между клиентом и терапевтом меньше влияет на арт-терапию, чем на другие формы дистанционного консультирования. Все трое арт-терапевтов, участвовавших в исследовании, видят возможности продуктивного использования расстояния для повышения уровня приватности и концентрации внимание именно на арт-процессе.

Замечания соисследователей о том, каким образом можно воспользоваться изменчивостью компьютерных изображений на благо терапии, хорошо сочетаются с логикой нарративного подхода. Уже говорилось, что нарративная терапия рассматривается как подходящая теоретическая база для дистанционной работы (Murphy & Mitchell, 1998). Возможность компьютерного творчества дополнить нарративную терапию — это ещё один аргумент в пользу компьютерно поддерживаемой дистанционной арт-терапии. Кроме того, упомянутое ранее увеличение ощущения «контроля» от работы с компьютером согласуется с концепцией нарративного подхода. Наконец, арт-терапия уже зарекомендовала себя как эффективный метод помощи тем группам людей, которые в особенности могут извлечь пользу из телемедицины.

Завершив первую стадию проекта, мы планируем развивать компьютерную систему и методики её использования, а также продолжать дальнейшие исследования. На следующем этапе мы сосредоточимся на повышении доступности системы для людей с более широким спектром ограничений здоровья, а также будем воплощать в жизнь те предложения, которые касаются преодоления ограничений, связанных с размером экрана.

Важнейшей задачей остаётся понимание того, в какой степени специфика компьютерных изображений, которые могут существовать одновременно в разных местах, способна уменьшить эффективность или даже возможность существования компьютерно поддерживаемой дистанционной арт-терапии. Или, наоборот, можно ли обратить эту «неуловимость» себе на пользу и таким образом укрепить терапевтический процесс? Особенно в рамках нарративного подхода, когда клиент «переписывает» свою историю, свобода символически представлять различные сценарии будущего и простота внесения изменений в рисунки могут оказаться крайне полезными. Если клиенту удобнее и безопаснее не пользоваться видеокамерой, а при этом интенсивнее контактировать с собственными изображениями, и если компьютер предоставляет ему больше свободы самовыражения, то вполне вероятно, что можно разработать формы компьютерно поддерживаемой арт-терапии, которые будут наилучшим форматом терапии для определенных групп клиентов, а не просто заменой очной арт-терапии.

Примечание редактора:

Часть материалов, представленных в данной статье, содержится в магистерской работе Кейт Колли и эссе для магистратуры Давора Чубраничa, а также была включена в доклады на конференциях, освещающих другие аспекты исследования. Частичную финансовую поддержку проекту оказали фонд Webster Foundation, TeleLearning Network of Centres for Excellence (тема 3), а также стипендии Graduate Fellowships Университета Британской Колумбии. Мы хотели бы выразить признательность докторам Боните Лонг, Келлогу Буту и Шоне Баттервик, преподавателям Университета Британской Колумбии, которые осуществляли научное руководство данным проектом; десяти соисследователям, поделившимся своим временем и силами; двум нашим научным помощникам и всем волонтёрам, помогавшим нам тестировать компьютерную систему.

По вопросам, связанным с этой статьёй, следует обращаться к Кейт Колли, которая в настоящее время работает в Institute of Health Promotion Research при Университете Британской Колумбии (2206 East Mall, Room 324, Vancouver, BC, V6T 1Z3, Канада).
Эл. почта: kcollie@interchange.ubc.ca.

Оригинал статьи, список литературы, контакты авторов здесь.