Приложение 5. Пример информированного согласия (терапевтический договор) при работе специалистов Студии САМО с совершеннолетними клиентами в групповом формате очно
Арт-терапевт_ка:
__________________________________________________________________________
(ФИ )
Контакты арт-терапет_ки:
__________________________________________________________________________
(контакты для связи)
Клиент_ка:
__________________________________________________________________________
(ФИ или псевдоним)
Контактный телефон:
__________________________________________________________________________,
(контакты для связи)
Адрес электронной почты:
__________________________________________________________________________,
(дополнительные контакты)
Контакты представителя клиент_ки в экстренном случае (укажите также степень родства/связи):
__________________________________________________________________________,
(Имя, степень родства или связи, контакт)
Перед прочтением
● В документе содержатся основные принципы и правила работы арт-терапевта и совершеннолетнего клиента, а также основные обязательства сторон при работе очно в групповом формате.
● Заключение данного терапевтического договора (информированного согласия) не является нарушением конфиденциальности, так как вы можете использовать псевдоним при подписании.
● Перед подписанием данного договора, пожалуйста, внимательно ознакомьтесь со всеми пунктами и задайте вашему арт-терапевту уточняющие вопросы при необходимости.
● Вы можете также задать вопросы специалисту по Мониторингу и оценке Студии САМО по адресу электронной почты groups@samostudio.ru, а также обсудить качество предоставляемой помощи при необходимости. В теме письма укажите, пожалуйста: “вопросы и обратная связь по работе с арт-терапевтом || Студия САМО”
● Также вы можете обратиться в этический комитет сообщества арт-терапевтов по адресу электронной почты _______. В теме письма укажите, пожалуйста: “вопрос в этический комитет”.
● Данный договор будет храниться в двух экземплярах или электронно по ссылке ___________________.
__________________________________________________________________________
(ФИ )
Контакты арт-терапет_ки:
__________________________________________________________________________
(контакты для связи)
Клиент_ка:
__________________________________________________________________________
(ФИ или псевдоним)
Контактный телефон:
__________________________________________________________________________,
(контакты для связи)
Адрес электронной почты:
__________________________________________________________________________,
(дополнительные контакты)
Контакты представителя клиент_ки в экстренном случае (укажите также степень родства/связи):
__________________________________________________________________________,
(Имя, степень родства или связи, контакт)
Перед прочтением
● В документе содержатся основные принципы и правила работы арт-терапевта и совершеннолетнего клиента, а также основные обязательства сторон при работе очно в групповом формате.
● Заключение данного терапевтического договора (информированного согласия) не является нарушением конфиденциальности, так как вы можете использовать псевдоним при подписании.
● Перед подписанием данного договора, пожалуйста, внимательно ознакомьтесь со всеми пунктами и задайте вашему арт-терапевту уточняющие вопросы при необходимости.
● Вы можете также задать вопросы специалисту по Мониторингу и оценке Студии САМО по адресу электронной почты groups@samostudio.ru, а также обсудить качество предоставляемой помощи при необходимости. В теме письма укажите, пожалуйста: “вопросы и обратная связь по работе с арт-терапевтом || Студия САМО”
● Также вы можете обратиться в этический комитет сообщества арт-терапевтов по адресу электронной почты _______. В теме письма укажите, пожалуйста: “вопрос в этический комитет”.
● Данный договор будет храниться в двух экземплярах или электронно по ссылке ___________________.
Основные принципы работы и правила группы
1. Количество и формат сессий
1.1. Базовый терапевтический договор включает в себя ______ сессий арт-терапии.
1.2. Продолжительность одной сессии ______ часа (______ минут), с перерывом ________.
1.3. Сессии проводятся регулярно, 1 раз в неделю, примерно в одно и то же время, по заранее согласованному с арт-терапевтом расписанию
1.4. Порядок внесения изменений в расписание описаны в разделе «Опоздания и пропуски»
2. Ожидания, цели и задачи
2.1. Ожидания, включая цели и задачи, согласуются в рамках первой встречи (собеседовании-знакомстве) арт-терапевта и клиента. Арт-терапевт формулирует, какие техники он будет использовать в работе с запросом клиента, и какие запросы клиента не сможет удовлетворить.
3. Конфиденциальность
3.1. Арт-терапевт не ведет аудио и видеозапись встречи.
3.2. Арт-терапевт и клиент выбирают способ связи на первой встрече.
3.3. Арт-терапевт может вести письменные записи во время встречи, необходимые для случая клиента, при этом соблюдает систему кодирования информации таким образом, что никто кроме арт-терапевта не может идентифицировать, что записи, сделанные во время встреч относятся к конкретному клиенту.
3.4. Арт-терапевт не разглашает конфиденциальную информацию, полученную во время встреч.
3.5. Арт-терапевт может обратиться за профессиональной поддержкой супервизора для помощи клиенту. Тем не менее арт-терапевт не будет разглашать информацию, позволяющую идентифицировать клиента третьими лицами.
3.6. Арт-терапевт может использовать информацию о клиенте в форме кейса при публикации научных работ. При этом арт-терапевт изменяет информацию о клиенте таким образом, что личность клиента установить невозможно.
3.7. В соответствии с законодательством арт-терапевт будет вынужден нарушить условия конфиденциальности в следующих исключительных случаях:
3.7.1. в случае угроза убийства и самоубийства: в случае угрозы самоубийства арт-терапевт попробует связаться с представителем клиента для обеспечения его безопасности, далее в случае невозможности связи с представителем — с медицинскими и правоохранительными организациями.
3.7.2. в случае жестокого обращения с детьми и с людьми, которые не могут самостоятельно заботиться о себе (сексуальное насилие, регулярное пренебрежение базовыми потребностями).
3.8. Участники группы не обсуждают и не делятся личной информацией других участников группы за пределами группы.
4. Имена и никнеймы
4.1. Клиент может использовать настоящее имя или псевдоним во время встречи, при переписке, при подписании данного информированного согласия (терапевтического договора).
5. Опоздания и пропуски
5.1. О своем опоздании клиенту и арт-терапевту необходимо предупредить друг друга минимум за 1 час (60 минут) до начала сессии.
5.2. В случае опоздания клиента продолжительность сессии не увеличивается на время опоздания, в случае опоздания арт-терапевта, продолжительность сессии может быть увеличена при наличии времени у клиента и арт-терапевта, а также доступности кабинета, где проходит встреча.
5.3. Арт-терапевту необходимо предупреждать клиента об отмене сессии не менее, чем 1 сутки (24 часа).
5.4. В случае отмены сессии менее, чем за 1 сутки (24 часа) по инициативе арт-терапевта, следующая за отменой сессия — бесплатна для клиента.
5.5. Вне зависимости от того, пропускает ли клиент встречи группы, ему (ей) необходимо оплатить участие во всех встречах группы (количество и продолжительность встреч указаны в пункте 1).
6. Завершение консультирования
6.1. В случае, когда клиент решает завершить консультирование, он обязан предупредить арт-терапевта о своем намерении минимум за 1 сессию до завершения. Таким образом, на последней сессии клиент, арт-терапевт и другие участники группы завершают совместную работу на отдельной встрече, часть которой может быть посвящена завершению.
6.2. В случае, когда клиент получает поддержку, самостоятельно оплачивая сессии, такую завершающую встречу клиент также оплачивает.
7. Коммуникация
7.1. Я-сообщение: в ходе сессий арт-терапевт предлагает клиенту говорить про его (ее) опыт, чувства и мысли. Например, можно услышать в повседневной речи: «ну вот ты идешь такой вдоль озера и думаешь, что ты здесь потеряла». Арт-терапевт предлагает клиенту использовать конструкцию с использованием первого лица: «вот иду я вдоль озера и думаю, что я здесь потеряла». В ходе сессий арт-терапевт будет вас возвращать к этому принципу.
7.2. Ограничение в переписке: чтобы достичь ясного течения и взаимодействия Арт-терапевт предлагает клиенту отказаться от параллельных переписок во время встречи.
7.3. Честность и искренность: Арт-терапевт предлагает клиенту говорить фактически честно
8. Технические вопросы
8.1. Клиент должен приходить на встречу заранее, приветствуется приход за 5 минут до начала встречи (как очно, так и онлайн).
8.2. Всю техническую переписку с клиентом о времени встреч, переносе, опозданиях, оплате ведет арт-терапевт через электронную почту или выбранный канал связи на первой встрече.
9. Система мониторинга и оценки
9.1. Арт-терапевты Студии САМО опираются в своей работе на систему мониторинга и оценки. Цель системы мониторинга и оценки — это непрерывное интегрирование обратной связи клиентов в форме адаптации программ в рамках существующих ресурсов проекта и составление отчетности перед жертвователями, грантодателями и партнерами проекта. Система мониторинга и оценки включает в себя:
9.1.1. Онлайн заполнение входной анкеты клиентом (или представителем клиента) до оказания поддержки.
9.1.2. Онлайн заполнение опросника клиентами «до» и «после» оказания поддержки: ответы на закрытые вопросы с одним вариантом ответа.
9.1.3. Свободная форма обратной связи при завершении.
9.1.4. Регулярная супервизия по случаям из практики.
9.2. Результаты всех элементов системы мониторинга и оценки используются в обобщенном виде. Команда Студии САМО, жертвователи (в случае бесплатной для клиента поддержки), грантодатели (в случае бесплатной для клиента поддержки) могут использовать цитаты из интервью без разглашения конфиденциальной информации в своих социальных сетях и во внутренней отчетности при согласии клиентов.
10. Использование фотографий творческих работ клиента
10.1. Команда Студии САМО в целях создания архива Студии САМО, поиска денежных средств для организации арт-терапевтических сессий, а также предоставления отчетов о целевом использовании средств благотворителям используют фотографии творческих работ клиента без разглашения конфиденциальной информации.
Я,____________________________________________________________________________,
(ФИ или псевдоним)
даю свое согласие на следующее (вычеркните пункты, которые вам не подходят):
● Арт-терапевт может делать скриншоты (фотографии сессий) с фиксированием моих работ без фотографирования моего лица. Мои руки, включая кисти и пальцы, могут попадать на снимки
● Арт-терапевты проекта могут размещать в социальных сетях Студии САМО и на сайте проекта в сети Интернет скриншоты (фотографии сессий) с фиксированием моих работ без моего лица
● Я проинформирован (а) о том, что мой случай может быть использован в статьях об арт-терапии с полным изменением моих данных, и я даю свое согласие на это
1. Количество и формат сессий
1.1. Базовый терапевтический договор включает в себя ______ сессий арт-терапии.
1.2. Продолжительность одной сессии ______ часа (______ минут), с перерывом ________.
1.3. Сессии проводятся регулярно, 1 раз в неделю, примерно в одно и то же время, по заранее согласованному с арт-терапевтом расписанию
1.4. Порядок внесения изменений в расписание описаны в разделе «Опоздания и пропуски»
2. Ожидания, цели и задачи
2.1. Ожидания, включая цели и задачи, согласуются в рамках первой встречи (собеседовании-знакомстве) арт-терапевта и клиента. Арт-терапевт формулирует, какие техники он будет использовать в работе с запросом клиента, и какие запросы клиента не сможет удовлетворить.
3. Конфиденциальность
3.1. Арт-терапевт не ведет аудио и видеозапись встречи.
3.2. Арт-терапевт и клиент выбирают способ связи на первой встрече.
3.3. Арт-терапевт может вести письменные записи во время встречи, необходимые для случая клиента, при этом соблюдает систему кодирования информации таким образом, что никто кроме арт-терапевта не может идентифицировать, что записи, сделанные во время встреч относятся к конкретному клиенту.
3.4. Арт-терапевт не разглашает конфиденциальную информацию, полученную во время встреч.
3.5. Арт-терапевт может обратиться за профессиональной поддержкой супервизора для помощи клиенту. Тем не менее арт-терапевт не будет разглашать информацию, позволяющую идентифицировать клиента третьими лицами.
3.6. Арт-терапевт может использовать информацию о клиенте в форме кейса при публикации научных работ. При этом арт-терапевт изменяет информацию о клиенте таким образом, что личность клиента установить невозможно.
3.7. В соответствии с законодательством арт-терапевт будет вынужден нарушить условия конфиденциальности в следующих исключительных случаях:
3.7.1. в случае угроза убийства и самоубийства: в случае угрозы самоубийства арт-терапевт попробует связаться с представителем клиента для обеспечения его безопасности, далее в случае невозможности связи с представителем — с медицинскими и правоохранительными организациями.
3.7.2. в случае жестокого обращения с детьми и с людьми, которые не могут самостоятельно заботиться о себе (сексуальное насилие, регулярное пренебрежение базовыми потребностями).
3.8. Участники группы не обсуждают и не делятся личной информацией других участников группы за пределами группы.
4. Имена и никнеймы
4.1. Клиент может использовать настоящее имя или псевдоним во время встречи, при переписке, при подписании данного информированного согласия (терапевтического договора).
5. Опоздания и пропуски
5.1. О своем опоздании клиенту и арт-терапевту необходимо предупредить друг друга минимум за 1 час (60 минут) до начала сессии.
5.2. В случае опоздания клиента продолжительность сессии не увеличивается на время опоздания, в случае опоздания арт-терапевта, продолжительность сессии может быть увеличена при наличии времени у клиента и арт-терапевта, а также доступности кабинета, где проходит встреча.
5.3. Арт-терапевту необходимо предупреждать клиента об отмене сессии не менее, чем 1 сутки (24 часа).
5.4. В случае отмены сессии менее, чем за 1 сутки (24 часа) по инициативе арт-терапевта, следующая за отменой сессия — бесплатна для клиента.
5.5. Вне зависимости от того, пропускает ли клиент встречи группы, ему (ей) необходимо оплатить участие во всех встречах группы (количество и продолжительность встреч указаны в пункте 1).
6. Завершение консультирования
6.1. В случае, когда клиент решает завершить консультирование, он обязан предупредить арт-терапевта о своем намерении минимум за 1 сессию до завершения. Таким образом, на последней сессии клиент, арт-терапевт и другие участники группы завершают совместную работу на отдельной встрече, часть которой может быть посвящена завершению.
6.2. В случае, когда клиент получает поддержку, самостоятельно оплачивая сессии, такую завершающую встречу клиент также оплачивает.
7. Коммуникация
7.1. Я-сообщение: в ходе сессий арт-терапевт предлагает клиенту говорить про его (ее) опыт, чувства и мысли. Например, можно услышать в повседневной речи: «ну вот ты идешь такой вдоль озера и думаешь, что ты здесь потеряла». Арт-терапевт предлагает клиенту использовать конструкцию с использованием первого лица: «вот иду я вдоль озера и думаю, что я здесь потеряла». В ходе сессий арт-терапевт будет вас возвращать к этому принципу.
7.2. Ограничение в переписке: чтобы достичь ясного течения и взаимодействия Арт-терапевт предлагает клиенту отказаться от параллельных переписок во время встречи.
7.3. Честность и искренность: Арт-терапевт предлагает клиенту говорить фактически честно
8. Технические вопросы
8.1. Клиент должен приходить на встречу заранее, приветствуется приход за 5 минут до начала встречи (как очно, так и онлайн).
8.2. Всю техническую переписку с клиентом о времени встреч, переносе, опозданиях, оплате ведет арт-терапевт через электронную почту или выбранный канал связи на первой встрече.
9. Система мониторинга и оценки
9.1. Арт-терапевты Студии САМО опираются в своей работе на систему мониторинга и оценки. Цель системы мониторинга и оценки — это непрерывное интегрирование обратной связи клиентов в форме адаптации программ в рамках существующих ресурсов проекта и составление отчетности перед жертвователями, грантодателями и партнерами проекта. Система мониторинга и оценки включает в себя:
9.1.1. Онлайн заполнение входной анкеты клиентом (или представителем клиента) до оказания поддержки.
9.1.2. Онлайн заполнение опросника клиентами «до» и «после» оказания поддержки: ответы на закрытые вопросы с одним вариантом ответа.
9.1.3. Свободная форма обратной связи при завершении.
9.1.4. Регулярная супервизия по случаям из практики.
9.2. Результаты всех элементов системы мониторинга и оценки используются в обобщенном виде. Команда Студии САМО, жертвователи (в случае бесплатной для клиента поддержки), грантодатели (в случае бесплатной для клиента поддержки) могут использовать цитаты из интервью без разглашения конфиденциальной информации в своих социальных сетях и во внутренней отчетности при согласии клиентов.
10. Использование фотографий творческих работ клиента
10.1. Команда Студии САМО в целях создания архива Студии САМО, поиска денежных средств для организации арт-терапевтических сессий, а также предоставления отчетов о целевом использовании средств благотворителям используют фотографии творческих работ клиента без разглашения конфиденциальной информации.
Я,____________________________________________________________________________,
(ФИ или псевдоним)
даю свое согласие на следующее (вычеркните пункты, которые вам не подходят):
● Арт-терапевт может делать скриншоты (фотографии сессий) с фиксированием моих работ без фотографирования моего лица. Мои руки, включая кисти и пальцы, могут попадать на снимки
● Арт-терапевты проекта могут размещать в социальных сетях Студии САМО и на сайте проекта в сети Интернет скриншоты (фотографии сессий) с фиксированием моих работ без моего лица
● Я проинформирован (а) о том, что мой случай может быть использован в статьях об арт-терапии с полным изменением моих данных, и я даю свое согласие на это
Обратиться в Этический комитет
Согласно статье 10 пункт 3 Кодекса Этики Студии САМО «Обращения в этический комитет должны быть подкреплены фактами и не могут быть анонимными»
После заполнения формы, мы свяжемся с вами в ближайшее время