Приложение 13. Пример информированного согласия между супервизором и супервизантом
Супервизор:
__________________________________________________________________________
(ФИ)
Контакты супервизора:
__________________________________________________________________________
(контакты для связи)
Супервизант:
__________________________________________________________________________
(ФИ)
Контактный телефон супервизанта:
__________________________________________________________________________,
(контакты для связи)
Адрес электронной почты супервизанта:
__________________________________________________________________________,
(дополнительные контакты)

Перед прочтением
● В документе содержатся основные принципы и правила работы супервизора и супервизанта
● Перед подписанием данного договора, пожалуйста, внимательно ознакомьтесь со всеми пунктами и задайте вашему супервизора уточняющие вопросы при необходимости.
● Вы можете обратиться в этический комитет сообщества арт-терапевтов по адресу электронной почты _______. В теме письма укажите, пожалуйста: «вопрос в этический комитет».
● Данный договор будет храниться в двух экземплярах или электронно по ссылке ___________________.
Основные принципы работы и правила

1. Количество и формат сессий
1.1. Базовый договор включает в себя ____ сессий супервизии.
1.2. Продолжительность одной сессии ___ минут.
1.3. Сессии проводятся по запросу супервизанта или регулярно по заранее согласованному с супервизором расписанию.
1.4. Порядок внесения изменений в расписание описаны в разделе «Опоздания и пропуски».

2. Ожидания, цели и задачи
2.1. Ожидания, включая цели и задачи, согласуются в рамках первой встречи супервизора и супервизанта. Супервизор формулирует, как он будет работать с супервизантом, а также о своем опыте работы и подготовке.

3. Конфиденциальность
3.1. Супервизор может вести аудио и видеозапись встречи для передачи ее супервизанту при согласовании с супервизантом.
3.2. Супервизор и супервизант выбирают способ связи на первой встрече.
3.3. Супервизор может вести письменные записи во время встречи, необходимые для случая супервизанта, при этом соблюдает систему кодирования информации таким образом, что никто кроме супервизора не может идентифицировать, что записи, сделанные во время встреч относятся к конкретному супервизанту.
3.4. Супервизор не разглашает конфиденциальную информацию, полученную во время встреч.
3.5. Супервизор может обратиться за профессиональной поддержкой сообщества для помощи супервизанта. Тем не менее супервизор не будет разглашать информацию, позволяющую идентифицировать супервизанта третьими лицами.
3.6. Супервизор может использовать информацию о супервизанте в форме кейса при публикации научных работ. При этом супервизор изменяет информацию о супервизанте таким образом, что личность супервизанта установить невозможно.
3.7. В соответствии с законодательством супервизор будет вынужден нарушить условия конфиденциальности в следующих исключительных случаях:
3.7.1. в случае угрозы убийства и самоубийства: в случае угрозы самоубийства арт-терапевт попробует связаться с представителем клиента для обеспечения его безопасности, далее в случае невозможности связи с представителем — с медицинскими и правоохранительными организациями.
3.7.2. в случае жестокого обращения с детьми и с людьми, которые не могут самостоятельно заботиться о себе (сексуальное насилие, регулярное пренебрежение базовыми потребностями).

4. Опоздания и пропуски
4.1. О своем опоздании супервизанту и супервизору необходимо предупредить друг друга минимум за 1 час (60 минут) до начала сессии.
4.2. В случае, когда супервизант и супервизор не предупреждают о своем опоздании за 1 час (60 минут) супервизор (супервизант) будет (может) ждать супервизанта (супервизора) в течение первых 15 минут сессии, после чего сессия будет считаться отмененной.
4.3. В случае опоздания супервизанта продолжительность сессии не увеличивается на время опоздания, в случае опоздания супервизора, продолжительность сессии может быть увеличена при наличии времени у супервизанта и супервизора, а также доступности кабинета, где проходит встреча.
4.4. Супервизанту и супервизору необходимо предупреждать друг друга об отмене сессии не менее, чем 1 сутки (24 часа).
4.5. В случае отмены сессии менее, чем за 1 сутки (24 часа) по инициативе супервизанта, супервизанту необходимо оплатить полную стоимость сессии.
4.6. В случае отмены сессии менее, чем за 1 сутки (24 часа) по инициативе супервизора, следующая за отменой сессия — бесплатна для супервизанта.
4.7. Супервизант и супервизор на первой встрече ознакамливаются с правилами аренды кабинета, включая отмену бронирования, где проходят встречи супервизанта и супервизора. В случае отмены сессии по инициативе супервизанта издержки по отмене бронирования кабинета покрывает супервизант в соответствии с правилами, установленными данным арендодателем кабинета.

5. Технические вопросы
5.1. Всю техническую переписку с супервизантом о времени встреч, переносе, опозданиях, оплате ведет супервизор через электронную почту или выбранный канал связи на первой встрече.