Приложение 10. Пример информированного согласия (терапевтический договор) при работе специалистов Студии САМО с несовершеннолетними в групповом формате онлайн (11+)
Арт-терапевт_ка:
__________________________________________________________________________
(ФИ)
Контакты арт-терапевт_ки:
__________________________________________________________________________
(контакты для связи)
Клиент_ка:
__________________________________________________________________________
(ФИ)
Контактный телефон (пометьте, если клиент_ка является основной стороной при организационном взаимодействии):
__________________________________________________________________________,
(контакты для связи)
Адрес электронной почты:
__________________________________________________________________________,
(дополнительные контакты)
Контакты законного представителя клиент_ки (укажите также степень родства/связи, пометьте, если законный представитель клиент_ки является основной стороной при организационном взаимодействии):
__________________________________________________________________________,
(Имя, степень родства или связи, контакт)
Перед прочтением
● В документе содержатся основные принципы и правила работы арт-терапевта и несовершеннолетнего клиента, а также основные обязательства сторон при работе онлайн в групповом формате.
● Перед подписанием данного договора, пожалуйста, внимательно ознакомьтесь со всеми пунктами и задайте вашему арт-терапевту уточняющие вопросы при необходимости.
● Вы можете также задать вопросы специалисту по Мониторингу и оценке Студии САМО по адресу электронной почты groups@samostudio.ru, а также обсудить качество предоставляемой помощи при необходимости. В теме письма укажите, пожалуйста: «вопросы и обратная связь по работе с арт-терапевтом || Студия САМО»
● Также вы можете обратиться в этический комитет сообщества арт-терапевтов по адресу электронной почты _______. В теме письма укажите, пожалуйста: «вопрос в этический комитет».
● Данный договор будет храниться в двух экземплярах или электронно по ссылке ___________________.
__________________________________________________________________________
(ФИ)
Контакты арт-терапевт_ки:
__________________________________________________________________________
(контакты для связи)
Клиент_ка:
__________________________________________________________________________
(ФИ)
Контактный телефон (пометьте, если клиент_ка является основной стороной при организационном взаимодействии):
__________________________________________________________________________,
(контакты для связи)
Адрес электронной почты:
__________________________________________________________________________,
(дополнительные контакты)
Контакты законного представителя клиент_ки (укажите также степень родства/связи, пометьте, если законный представитель клиент_ки является основной стороной при организационном взаимодействии):
__________________________________________________________________________,
(Имя, степень родства или связи, контакт)
Перед прочтением
● В документе содержатся основные принципы и правила работы арт-терапевта и несовершеннолетнего клиента, а также основные обязательства сторон при работе онлайн в групповом формате.
● Перед подписанием данного договора, пожалуйста, внимательно ознакомьтесь со всеми пунктами и задайте вашему арт-терапевту уточняющие вопросы при необходимости.
● Вы можете также задать вопросы специалисту по Мониторингу и оценке Студии САМО по адресу электронной почты groups@samostudio.ru, а также обсудить качество предоставляемой помощи при необходимости. В теме письма укажите, пожалуйста: «вопросы и обратная связь по работе с арт-терапевтом || Студия САМО»
● Также вы можете обратиться в этический комитет сообщества арт-терапевтов по адресу электронной почты _______. В теме письма укажите, пожалуйста: «вопрос в этический комитет».
● Данный договор будет храниться в двух экземплярах или электронно по ссылке ___________________.
Основные принципы работы и правила в групповом консультировании несовершеннолетних
1. Основная сторона при организационном взаимодействии
1.1. На первой встрече арт-терапевт, клиент и законный представитель определяют, кто является основной стороной при организационных взаимодействиях и делают соответствующие пометки в информированном согласии в его первой части.
1.2. Основными сторонами могут быть:
1.2.1. Клиент
1.2.2. Законный представитель
1.2.3. Клиент и законный представитель
2. Количество и формат сессий
2.1. Базовый терапевтический договор включает в себя ____ сессий арт-терапии.
2.2. Продолжительность одной сессии ___ минут, продолжительность встречи арт-терапевта с законным представителем клиента _____ с регулярностью __________.
2.3. Сессии проводятся регулярно, 1 раз в неделю, примерно в одно и то же время, по заранее согласованному с арт-терапевтом расписанию.
2.4. Порядок внесения изменений в расписание описаны в разделе «Опоздания и пропуски».
3. Ожидания, цели и задачи
3.1. Ожидания, включая цели и задачи, согласуются в рамках первых встреч арт-терапевта, клиента и законного представителя клиента.
3.2. Арт-терапевт формулирует, какие техники он будет использовать в работе с запросом клиента, и какие запросы клиента не сможет удовлетворить.
4. Конфиденциальность
4.1. Арт-терапевт не ведет аудио и видеозапись встречи.
4.2. Арт-терапевт, клиент и законный представитель клиента выбирают способ связи на первой встрече.
4.3. Арт-терапевт может вести письменные записи во время встречи, необходимые для случая клиента, при этом соблюдает систему кодирования информации таким образом, что никто кроме арт-терапевта не может идентифицировать, что записи, сделанные во время встреч относятся к конкретному клиенту.
4.4. Арт-терапевт не разглашает конфиденциальную информацию, полученную во время встреч. Тем не менее арт-терапевт может делиться следующей информацией с законным представителем клиента :_______________
4.5. Арт-терапевт может обратиться за профессиональной поддержкой супервизора для помощи клиенту. Тем не менее арт-терапевт не будет разглашать информацию, позволяющую идентифицировать клиента третьими лицами.
4.6. Арт-терапевт может использовать информацию о клиенте в форме кейса при публикации научных работ. При этом арт-терапевт изменяет информацию о клиенте таким образом, что личность клиента установить невозможно.
4.7. В соответствии с законодательством арт-терапевт будет вынужден нарушить условия конфиденциальности в следующих исключительных случаях:
4.7.1. в случае угрозы убийства и самоубийства: в случае угрозы самоубийства арт-терапевт попробует связаться с представителем клиента для обеспечения его безопасности, далее в случае невозможности связи с представителем — с медицинскими и правоохранительными организациями.
4.7.2. в случае жестокого обращения с детьми и с людьми, которые не могут самостоятельно заботиться о себе (сексуальное насилие, регулярное пренебрежение базовыми потребностями).
4.8. Участники группы не обсуждают и не делятся личной информацией других участников группы за пределами группы.
5. Опоздания и пропуски
5.1. О своем опоздании клиенту и арт-терапевту необходимо предупредить друг друга минимум за 1 час (60 минут) до начала сессии.
5.2. В случае опоздания клиента продолжительность сессии не увеличивается на время опоздания, в случае опоздания арт-терапевта, продолжительность сессии может быть увеличена при наличии времени у клиента и арт-терапевта.
5.3. Арт-терапевту необходимо предупреждать клиента об отмене сессии не менее, чем 1 сутки (24 часа).
5.4. В случае отмены сессии менее, чем за 1 сутки (24 часа) по инициативе арт-терапевта, следующая за отменой сессия — бесплатна для клиента.
5.5. Вне зависимости от того, пропускает ли клиент встречи группы, ему (ей) необходимо оплатить участие во всех встречах группы (количество и продолжительность встреч указаны в пункте 1).
6. Завершение консультирования
6.1. В случае, когда клиент (законный представитель) решает завершить консультирование, он обязан предупредить арт-терапевта о своем намерении минимум за 1 сессию до завершения. Таким образом, на последней сессии клиент, арт-терапевт и другие участники группы завершают совместную работу на отдельной встрече, часть которой может быть посвящена завершению.
6.2. В случае, когда клиент получает поддержку, самостоятельно оплачивая сессии, такую завершающую встречу клиент также оплачивает.
7. Коммуникация
7.1. Я-сообщение: в ходе сессий арт-терапевт предлагает клиенту говорить про его (ее) опыт, чувства и мысли. Например, можно услышать в повседневной речи: «ну вот ты идешь такой вдоль озера и думаешь, что ты здесь потеряла». Арт-терапевт предлагает клиенту использовать конструкцию с использованием первого лица: «вот иду я вдоль озера и думаю, что я здесь потеряла». В ходе сессий арт-терапевт будет вас возвращать к этому принципу.
7.2. Ограничение в переписке: чтобы достичь ясного течения и взаимодействия Арт-терапевт предлагает клиенту отказаться от параллельных переписок во время встречи.
7.3. Честность и искренность: Арт-терапевт предлагает клиенту говорить фактически честно
8. Камера
8.1. Арт-терапевт и клиент обязаны включать камеру во время встреч.
8.2. Арт-терапевт приглашает клиента к отключению режима видения себя, чтобы не отвлекаться на изображения себя в камере.
9. Курение и употребление пищи
9.1. Арт-терапевт не приветствует курение и употребление пищи во время встречи. Тем не менее клиент может пить чай и есть снеки при необходимости
10. Основные ограничения онлайн консультирования, которые необходимо обсудить на первой встрече и возвращаться к обсуждению при необходимости в течение консультирования
10.1. Техническое обеспечение встреч
10.1.1. Арт-терапевт и клиент могут быть недостаточно осведомленными о том, как работает программное обеспечение для арт-терапии в онлайн формате и используют не все имеющиеся у них возможности.
10.1.2. Во время встречи из-за нестабильного интернета видеоконференция может прерваться.
10.1.2.1. Арт-терапевт и клиент на первой встрече проговаривают альтернативные каналы связи и алгоритм действий при потере соединения.
10.2. Терапевтические отношения
10.2.1. Терапевтические отношения и контакт между арт-терапевтом и клиентом могут быть недостаточно эффективными из-за отсутствия физического со-присутствия клиента и арт-терапевта. Арт-терапевт может не видеть тело клиента целиком, позу, мелкие движения, звуки, сопровождающие создание художественного объекта, процесс создания художественного произведения.
10.2.2. Клиент может не знать как подготовиться к встречам (организовать пространство, подготовить художественные материалы, и т. д.) таким образом, чтобы обеспечить безопасность, поскольку при очном формате — это задача терапевта.
10.2.2.1. Арт-терапевт предлагает клиенту (законному представителю) рекомендации по подготовке пространства на время проведения встреч.
10.2.3. Клиент может параллельно переписываться, или терапевт может увидеть что-то нелегальное в домашней обстановке клиента
10.2.4. Терапевт может не увидеть работу клиента настолько детально, как если бы во время очной встречи.
10.2.5. Существуют ограничения для прямого художественного процесса между арт-терапевтом и клиентом.
10.2.6. При переходе в онлайн терапии начатой в очном формате клиент и арт-терапевт могут иметь нереалистичные ожидания.
10.2.7. Арт-терапевт не может подготовить необходимые для встречи художественные материалы.
10.2.7.1. Арт-терапевт и клиент (законному представителю) согласуют на первой встрече базовый список художественных материалов и при необходимости обновляют его.
10.3. Конфиденциальность
10.3.1. Повышены риски нарушения конфиденциальности во время сессий из-за возможности нарушения приватности комнаты, в которой находится клиент во время встречи.
10.3.2. После сессии возможно нарушение приватности ввиду способа связи: онлайн-платформа. Во время онлайн встреч участники встречи создают цифровой контент (скриншоты экрана во время встречи, обмен фотографиями работ клиентов, выкладывание работ, созданных во время сессий в социальные сети, и т. д.).
10.4. Этика
10.4.1. В области нового формата проведения арт-терапевтических сессий онлайн существует недостаточно исследований об особенностях, ограничениях и эффективности.
11. Технические вопросы
11.1. Всю техническую переписку с клиентом о времени встреч, переносе, опозданиях, оплате ведет арт-терапевт через электронную почту или выбранный канал связи на первой встрече.
12. Система мониторинга и оценки
12.1. Арт-терапевты Студии САМО опираются в своей работе на систему мониторинга и оценки. Цель системы мониторинга и оценки — это непрерывное интегрирование обратной связи клиентов в форме адаптации программ в рамках существующих ресурсов проекта. Система мониторинга и оценки включает в себя:
12.1.1. Онлайн заполнение входной анкеты клиентом (или законным представителем клиента) до оказания поддержки.
12.1.2. Свободная форма обратной связи при завершении.
12.1.3. Регулярная супервизия по случаям из практики.
12.1.4. Результаты всех элементов системы мониторинга и оценки используются в обобщенном виде. Команда Студии САМО, жертвователи (в случае бесплатной для клиента поддержки), грантодатели (в случае бесплатной для клиента поддержки) могут использовать цитаты из интервью без разглашения конфиденциальной информации в своих социальных сетях и во внутренней отчетности при согласии клиентов.
13. Использование фотографий творческих работ клиента
13.1.1. Команда Студии САМО в целях создания архива Студии САМО, поиска денежных средств для организации арт-терапевтических сессий, а также предоставления отчетов о целевом использовании средств благотворителям используют фотографии творческих работ клиента без разглашения конфиденциальной информации
Я,____________________________________________________________________________,
(ФИ законного представителя)
даю свое согласие на следующее (вычеркните пункты, которые вам не подходят):
● Арт-терапевт может делать скриншоты (фотографии сессий) с фиксированием моих работ без фотографирования моего лица. Мои руки, включая кисти и пальцы, могут попадать на снимки
● Арт-терапевты проекта могут размещать в социальных сетях Студии САМО и на сайте проекта в сети Интернет скриншоты (фотографии сессий) с фиксированием моих работ без моего лица
● Я проинформирован (а) о том, что мой случай может быть использован в статьях об арт-терапии с полным изменением моих данных, и я даю свое согласие на это
1. Основная сторона при организационном взаимодействии
1.1. На первой встрече арт-терапевт, клиент и законный представитель определяют, кто является основной стороной при организационных взаимодействиях и делают соответствующие пометки в информированном согласии в его первой части.
1.2. Основными сторонами могут быть:
1.2.1. Клиент
1.2.2. Законный представитель
1.2.3. Клиент и законный представитель
2. Количество и формат сессий
2.1. Базовый терапевтический договор включает в себя ____ сессий арт-терапии.
2.2. Продолжительность одной сессии ___ минут, продолжительность встречи арт-терапевта с законным представителем клиента _____ с регулярностью __________.
2.3. Сессии проводятся регулярно, 1 раз в неделю, примерно в одно и то же время, по заранее согласованному с арт-терапевтом расписанию.
2.4. Порядок внесения изменений в расписание описаны в разделе «Опоздания и пропуски».
3. Ожидания, цели и задачи
3.1. Ожидания, включая цели и задачи, согласуются в рамках первых встреч арт-терапевта, клиента и законного представителя клиента.
3.2. Арт-терапевт формулирует, какие техники он будет использовать в работе с запросом клиента, и какие запросы клиента не сможет удовлетворить.
4. Конфиденциальность
4.1. Арт-терапевт не ведет аудио и видеозапись встречи.
4.2. Арт-терапевт, клиент и законный представитель клиента выбирают способ связи на первой встрече.
4.3. Арт-терапевт может вести письменные записи во время встречи, необходимые для случая клиента, при этом соблюдает систему кодирования информации таким образом, что никто кроме арт-терапевта не может идентифицировать, что записи, сделанные во время встреч относятся к конкретному клиенту.
4.4. Арт-терапевт не разглашает конфиденциальную информацию, полученную во время встреч. Тем не менее арт-терапевт может делиться следующей информацией с законным представителем клиента :_______________
4.5. Арт-терапевт может обратиться за профессиональной поддержкой супервизора для помощи клиенту. Тем не менее арт-терапевт не будет разглашать информацию, позволяющую идентифицировать клиента третьими лицами.
4.6. Арт-терапевт может использовать информацию о клиенте в форме кейса при публикации научных работ. При этом арт-терапевт изменяет информацию о клиенте таким образом, что личность клиента установить невозможно.
4.7. В соответствии с законодательством арт-терапевт будет вынужден нарушить условия конфиденциальности в следующих исключительных случаях:
4.7.1. в случае угрозы убийства и самоубийства: в случае угрозы самоубийства арт-терапевт попробует связаться с представителем клиента для обеспечения его безопасности, далее в случае невозможности связи с представителем — с медицинскими и правоохранительными организациями.
4.7.2. в случае жестокого обращения с детьми и с людьми, которые не могут самостоятельно заботиться о себе (сексуальное насилие, регулярное пренебрежение базовыми потребностями).
4.8. Участники группы не обсуждают и не делятся личной информацией других участников группы за пределами группы.
5. Опоздания и пропуски
5.1. О своем опоздании клиенту и арт-терапевту необходимо предупредить друг друга минимум за 1 час (60 минут) до начала сессии.
5.2. В случае опоздания клиента продолжительность сессии не увеличивается на время опоздания, в случае опоздания арт-терапевта, продолжительность сессии может быть увеличена при наличии времени у клиента и арт-терапевта.
5.3. Арт-терапевту необходимо предупреждать клиента об отмене сессии не менее, чем 1 сутки (24 часа).
5.4. В случае отмены сессии менее, чем за 1 сутки (24 часа) по инициативе арт-терапевта, следующая за отменой сессия — бесплатна для клиента.
5.5. Вне зависимости от того, пропускает ли клиент встречи группы, ему (ей) необходимо оплатить участие во всех встречах группы (количество и продолжительность встреч указаны в пункте 1).
6. Завершение консультирования
6.1. В случае, когда клиент (законный представитель) решает завершить консультирование, он обязан предупредить арт-терапевта о своем намерении минимум за 1 сессию до завершения. Таким образом, на последней сессии клиент, арт-терапевт и другие участники группы завершают совместную работу на отдельной встрече, часть которой может быть посвящена завершению.
6.2. В случае, когда клиент получает поддержку, самостоятельно оплачивая сессии, такую завершающую встречу клиент также оплачивает.
7. Коммуникация
7.1. Я-сообщение: в ходе сессий арт-терапевт предлагает клиенту говорить про его (ее) опыт, чувства и мысли. Например, можно услышать в повседневной речи: «ну вот ты идешь такой вдоль озера и думаешь, что ты здесь потеряла». Арт-терапевт предлагает клиенту использовать конструкцию с использованием первого лица: «вот иду я вдоль озера и думаю, что я здесь потеряла». В ходе сессий арт-терапевт будет вас возвращать к этому принципу.
7.2. Ограничение в переписке: чтобы достичь ясного течения и взаимодействия Арт-терапевт предлагает клиенту отказаться от параллельных переписок во время встречи.
7.3. Честность и искренность: Арт-терапевт предлагает клиенту говорить фактически честно
8. Камера
8.1. Арт-терапевт и клиент обязаны включать камеру во время встреч.
8.2. Арт-терапевт приглашает клиента к отключению режима видения себя, чтобы не отвлекаться на изображения себя в камере.
9. Курение и употребление пищи
9.1. Арт-терапевт не приветствует курение и употребление пищи во время встречи. Тем не менее клиент может пить чай и есть снеки при необходимости
10. Основные ограничения онлайн консультирования, которые необходимо обсудить на первой встрече и возвращаться к обсуждению при необходимости в течение консультирования
10.1. Техническое обеспечение встреч
10.1.1. Арт-терапевт и клиент могут быть недостаточно осведомленными о том, как работает программное обеспечение для арт-терапии в онлайн формате и используют не все имеющиеся у них возможности.
10.1.2. Во время встречи из-за нестабильного интернета видеоконференция может прерваться.
10.1.2.1. Арт-терапевт и клиент на первой встрече проговаривают альтернативные каналы связи и алгоритм действий при потере соединения.
10.2. Терапевтические отношения
10.2.1. Терапевтические отношения и контакт между арт-терапевтом и клиентом могут быть недостаточно эффективными из-за отсутствия физического со-присутствия клиента и арт-терапевта. Арт-терапевт может не видеть тело клиента целиком, позу, мелкие движения, звуки, сопровождающие создание художественного объекта, процесс создания художественного произведения.
10.2.2. Клиент может не знать как подготовиться к встречам (организовать пространство, подготовить художественные материалы, и т. д.) таким образом, чтобы обеспечить безопасность, поскольку при очном формате — это задача терапевта.
10.2.2.1. Арт-терапевт предлагает клиенту (законному представителю) рекомендации по подготовке пространства на время проведения встреч.
10.2.3. Клиент может параллельно переписываться, или терапевт может увидеть что-то нелегальное в домашней обстановке клиента
10.2.4. Терапевт может не увидеть работу клиента настолько детально, как если бы во время очной встречи.
10.2.5. Существуют ограничения для прямого художественного процесса между арт-терапевтом и клиентом.
10.2.6. При переходе в онлайн терапии начатой в очном формате клиент и арт-терапевт могут иметь нереалистичные ожидания.
10.2.7. Арт-терапевт не может подготовить необходимые для встречи художественные материалы.
10.2.7.1. Арт-терапевт и клиент (законному представителю) согласуют на первой встрече базовый список художественных материалов и при необходимости обновляют его.
10.3. Конфиденциальность
10.3.1. Повышены риски нарушения конфиденциальности во время сессий из-за возможности нарушения приватности комнаты, в которой находится клиент во время встречи.
10.3.2. После сессии возможно нарушение приватности ввиду способа связи: онлайн-платформа. Во время онлайн встреч участники встречи создают цифровой контент (скриншоты экрана во время встречи, обмен фотографиями работ клиентов, выкладывание работ, созданных во время сессий в социальные сети, и т. д.).
10.4. Этика
10.4.1. В области нового формата проведения арт-терапевтических сессий онлайн существует недостаточно исследований об особенностях, ограничениях и эффективности.
11. Технические вопросы
11.1. Всю техническую переписку с клиентом о времени встреч, переносе, опозданиях, оплате ведет арт-терапевт через электронную почту или выбранный канал связи на первой встрече.
12. Система мониторинга и оценки
12.1. Арт-терапевты Студии САМО опираются в своей работе на систему мониторинга и оценки. Цель системы мониторинга и оценки — это непрерывное интегрирование обратной связи клиентов в форме адаптации программ в рамках существующих ресурсов проекта. Система мониторинга и оценки включает в себя:
12.1.1. Онлайн заполнение входной анкеты клиентом (или законным представителем клиента) до оказания поддержки.
12.1.2. Свободная форма обратной связи при завершении.
12.1.3. Регулярная супервизия по случаям из практики.
12.1.4. Результаты всех элементов системы мониторинга и оценки используются в обобщенном виде. Команда Студии САМО, жертвователи (в случае бесплатной для клиента поддержки), грантодатели (в случае бесплатной для клиента поддержки) могут использовать цитаты из интервью без разглашения конфиденциальной информации в своих социальных сетях и во внутренней отчетности при согласии клиентов.
13. Использование фотографий творческих работ клиента
13.1.1. Команда Студии САМО в целях создания архива Студии САМО, поиска денежных средств для организации арт-терапевтических сессий, а также предоставления отчетов о целевом использовании средств благотворителям используют фотографии творческих работ клиента без разглашения конфиденциальной информации
Я,____________________________________________________________________________,
(ФИ законного представителя)
даю свое согласие на следующее (вычеркните пункты, которые вам не подходят):
● Арт-терапевт может делать скриншоты (фотографии сессий) с фиксированием моих работ без фотографирования моего лица. Мои руки, включая кисти и пальцы, могут попадать на снимки
● Арт-терапевты проекта могут размещать в социальных сетях Студии САМО и на сайте проекта в сети Интернет скриншоты (фотографии сессий) с фиксированием моих работ без моего лица
● Я проинформирован (а) о том, что мой случай может быть использован в статьях об арт-терапии с полным изменением моих данных, и я даю свое согласие на это
Обратиться в Этический комитет
Согласно статье 10 пункт 3 Кодекса Этики Студии САМО «Обращения в этический комитет должны быть подкреплены фактами и не могут быть анонимными»
После заполнения формы, мы свяжемся с вами в ближайшее время