Приложение 11. Пример информированного согласия (терапевтический договор) при работе специалистов Студии САМО с несовершеннолетними в индивидуальном формате очно (3−11)
Арт-терапевт_ка:
__________________________________________________________________________
(ФИ)
Контакты арт-терапет_ки:
__________________________________________________________________________
(контакты для связи)
Клиент_ка:
__________________________________________________________________________
(ФИ)
Законный представитель клиент_ки (укажите степень родства или связи):
__________________________________________________________________________
(ФИ или псевдоним)
Контактный телефон законного представителя:
__________________________________________________________________________,
(контакты для связи)
Адрес электронной почты законного представителя:
__________________________________________________________________________,
(дополнительные контакты)
Дополнительное контактное лицо в экстренном случае (укажите также степень родства/связи):
__________________________________________________________________________,
(Имя, степень родства или связи, контакт)
Перед прочтением
● В документе содержатся основные принципы и правила работы арт-терапевта и несовершеннолетнего клиента возрасте от 3 до 11 лет, а также основные обязательства сторон при работе очно в индивидуальном формате
● Перед подписанием данного договора, пожалуйста, внимательно ознакомьтесь со всеми пунктами и задайте вашему арт-терапевту уточняющие вопросы при необходимости.
● Вы можете также задать вопросы специалисту по Мониторингу и оценке Студии САМО по адресу электронной почты groups@samostudio.ru, а также обсудить качество предоставляемой помощи при необходимости. В теме письма укажите, пожалуйста: «вопросы и обратная связь по работе с арт-терапевтом || Студия САМО»
● Также вы можете обратиться в этический комитет сообщества арт-терапевтов по адресу электронной почты _______. В теме письма укажите, пожалуйста: «вопрос в этический комитет».
● Данный договор будет храниться в двух экземплярах или электронно по ссылке ___________________.
__________________________________________________________________________
(ФИ)
Контакты арт-терапет_ки:
__________________________________________________________________________
(контакты для связи)
Клиент_ка:
__________________________________________________________________________
(ФИ)
Законный представитель клиент_ки (укажите степень родства или связи):
__________________________________________________________________________
(ФИ или псевдоним)
Контактный телефон законного представителя:
__________________________________________________________________________,
(контакты для связи)
Адрес электронной почты законного представителя:
__________________________________________________________________________,
(дополнительные контакты)
Дополнительное контактное лицо в экстренном случае (укажите также степень родства/связи):
__________________________________________________________________________,
(Имя, степень родства или связи, контакт)
Перед прочтением
● В документе содержатся основные принципы и правила работы арт-терапевта и несовершеннолетнего клиента возрасте от 3 до 11 лет, а также основные обязательства сторон при работе очно в индивидуальном формате
● Перед подписанием данного договора, пожалуйста, внимательно ознакомьтесь со всеми пунктами и задайте вашему арт-терапевту уточняющие вопросы при необходимости.
● Вы можете также задать вопросы специалисту по Мониторингу и оценке Студии САМО по адресу электронной почты groups@samostudio.ru, а также обсудить качество предоставляемой помощи при необходимости. В теме письма укажите, пожалуйста: «вопросы и обратная связь по работе с арт-терапевтом || Студия САМО»
● Также вы можете обратиться в этический комитет сообщества арт-терапевтов по адресу электронной почты _______. В теме письма укажите, пожалуйста: «вопрос в этический комитет».
● Данный договор будет храниться в двух экземплярах или электронно по ссылке ___________________.
Основные принципы работы и правила в индивидуальном консультировании
1. Количество и формат сессий
1.1. Базовый терапевтический договор включает в себя ____ сессий арт-терапии.
1.2. Продолжительность одной сессии ___ минут, продолжительность встречи арт-терапевта с законным представителем клиента _____ с регулярностью __________.
1.3. Сессии проводятся регулярно, 1 раз в неделю, примерно в одно и то же время, по заранее согласованному с арт-терапевтом расписанию.
1.4. Порядок внесения изменений в расписание описаны в разделе «Опоздания и пропуски».
2. Ожидания, цели и задачи
2.1. Ожидания, включая цели и задачи, согласуются в рамках первой встречи арт-терапевта с законным представителем клиента (родителя) и клиента (ребенка). Арт-терапевт формулирует, какие техники он будет использовать в работе с запросом клиента, и какие запросы клиента не сможет удовлетворить.
3. Конфиденциальность
3.1. Арт-терапевт не ведет аудио и видеозапись встречи.
3.2. Арт-терапевт и законный представитель клиента (родитель) выбирают способ связи на первой встрече.
3.3. Арт-терапевт может вести письменные записи во время встречи, необходимые для случая клиента, при этом соблюдает систему кодирования информации таким образом, что никто кроме арт-терапевта не может идентифицировать, что записи, сделанные во время встреч относятся к конкретному клиенту.
3.4. Арт-терапевт не разглашает конфиденциальную информацию, полученную во время встреч. Тем не менее арт-терапевт может делиться следующей информацией с законным представителем клиента :_______________
3.5. Арт-терапевт может обратиться за профессиональной поддержкой супервизора для помощи клиенту. Тем не менее арт-терапевт не будет разглашать информацию, позволяющую идентифицировать клиента третьими лицами.
3.6. Арт-терапевт может использовать информацию о клиенте в форме кейса при публикации научных работ. При этом арт-терапевт изменяет информацию о клиенте таким образом, что личность клиента установить невозможно.
3.7. В соответствии с законодательством арт-терапевт будет вынужден нарушить условия конфиденциальности в следующих исключительных случаях:
3.7.1. в случае угрозы убийства и самоубийства: в случае угрозы самоубийства арт-терапевт попробует связаться с представителем клиента для обеспечения его безопасности, далее в случае невозможности связи с представителем — с медицинскими и правоохранительными организациями.
3.7.2. в случае жестокого обращения с детьми и с людьми, которые не могут самостоятельно заботиться о себе (сексуальное насилие, регулярное пренебрежение базовыми потребностями).
4. Опоздания и пропуски
4.1. О своем опоздании клиенту и арт-терапевту необходимо предупредить друг друга минимум за 1 час (60 минут) до начала сессии.
4.2. В случае, когда клиент и арт-терапевт не предупреждают о своем опоздании за 1 час (60 минут) арт-терапевт (клиент) будет (может) ждать клиента (арт-терапевта) в течение первых 15 минут сессии, после чего сессия будет считаться отмененной.
4.3. В случае опоздания клиента продолжительность сессии не увеличивается на время опоздания, в случае опоздания арт-терапевта, продолжительность сессии может быть увеличена при наличии времени у клиента и арт-терапевта, а также доступности кабинета, где проходит встреча.
4.4. Законному представителю клиента (родителю) и арт-терапевту необходимо предупреждать друг друга об отмене сессии не менее, чем 1 сутки (24 часа).
4.5. В случае отмены сессии менее, чем за 1 сутки (24 часа) по инициативе законного представителя клиента (родителя), ему / ей необходимо оплатить полную стоимость сессии.
4.6. В случае отмены сессии менее, чем за 1 сутки (24 часа) по инициативе арт-терапевта, следующая за отменой сессия — бесплатна для клиента.
4.7. Законный представитель клиента (родитель) и арт-терапевт на первой встрече ознакамливаются с правилами аренды кабинета, включая отмену бронирования, где проходят встречи клиента и арт-терапевта. В случае отмены сессии по инициативе законного представителя клиента (родителя) издержки по отмене бронирования кабинета покрывает законный представитель клиента (родитель) в соответствии с правилами, установленными данным арендодателем кабинета.
5. Завершение консультирования
5.1. В случае, когда законный представитель клиента (родитель) решает завершить консультирование, он обязан предупредить арт-терапевта о своем намерении минимум за 1 сессию до завершения. Таким образом, на последней сессии клиент, законный представитель клиента (родитель) и арт-терапевт завершают их работу совместно на отдельной встрече, полностью посвященной завершению. Завершающая сессия также оплачивается
6. Технические вопросы
6.1. Клиент в сопровождении законного представителя клиента (родителя) может приходить на встречу заранее, приветствуется приход за 5 минут до начала встречи.
6.2. Всю техническую переписку с клиентом о времени встреч, переносе, опозданиях, оплате ведет арт-терапевт через электронную почту или выбранный канал связи на первой встрече.
7. Система мониторинга и оценки
7.1. Арт-терапевты Студии САМО опираются в своей работе на систему мониторинга и оценки. Цель системы мониторинга и оценки — это непрерывное интегрирование обратной связи клиентов в форме адаптации программ в рамках существующих ресурсов проекта. Система мониторинга и оценки включает в себя:
7.1.1. Онлайн заполнение входной анкеты клиентом (или представителем клиента) до оказания поддержки.
7.1.2. Свободная форма обратной связи при завершении.
7.1.3. Регулярная супервизия по случаям из практики.
7.1.4. Результаты всех элементов системы мониторинга и оценки используются в обобщенном виде. Команда Студии САМО, жертвователи (в случае бесплатной для клиента поддержки), грантодатели (в случае бесплатной для клиента поддержки) могут использовать цитаты из интервью без разглашения конфиденциальной информации в своих социальных сетях и во внутренней отчетности при согласии клиентов.
8. Использование фотографий творческих работ клиента
8.1.1. Команда Студии САМО в целях создания архива Студии САМО, поиска денежных средств для организации арт-терапевтических сессий, а также предоставления отчетов о целевом использовании средств благотворителям используют фотографии творческих работ клиента без разглашения конфиденциальной информации
Я,____________________________________________________________________________,
(ФИ законного представителя)
даю свое согласие на следующее (вычеркните пункты, которые вам не подходят):
● Арт-терапевт может делать скриншоты (фотографии сессий) с фиксированием работ моего ребенка без фотографирования лица ребенка. Руки ребенка, включая кисти и пальцы, могут попадать на снимки
● Арт-терапевты проекта могут размещать в социальных сетях Студии САМО и на сайте проекта в сети Интернет скриншоты (фотографии сессий) с фиксированием работ моего ребенка без его лица
● Я проинформирован (а) о том, что случай моего ребенка может быть использован в статьях об арт-терапии с полным изменением наших данных, и я даю свое согласие на это
1. Количество и формат сессий
1.1. Базовый терапевтический договор включает в себя ____ сессий арт-терапии.
1.2. Продолжительность одной сессии ___ минут, продолжительность встречи арт-терапевта с законным представителем клиента _____ с регулярностью __________.
1.3. Сессии проводятся регулярно, 1 раз в неделю, примерно в одно и то же время, по заранее согласованному с арт-терапевтом расписанию.
1.4. Порядок внесения изменений в расписание описаны в разделе «Опоздания и пропуски».
2. Ожидания, цели и задачи
2.1. Ожидания, включая цели и задачи, согласуются в рамках первой встречи арт-терапевта с законным представителем клиента (родителя) и клиента (ребенка). Арт-терапевт формулирует, какие техники он будет использовать в работе с запросом клиента, и какие запросы клиента не сможет удовлетворить.
3. Конфиденциальность
3.1. Арт-терапевт не ведет аудио и видеозапись встречи.
3.2. Арт-терапевт и законный представитель клиента (родитель) выбирают способ связи на первой встрече.
3.3. Арт-терапевт может вести письменные записи во время встречи, необходимые для случая клиента, при этом соблюдает систему кодирования информации таким образом, что никто кроме арт-терапевта не может идентифицировать, что записи, сделанные во время встреч относятся к конкретному клиенту.
3.4. Арт-терапевт не разглашает конфиденциальную информацию, полученную во время встреч. Тем не менее арт-терапевт может делиться следующей информацией с законным представителем клиента :_______________
3.5. Арт-терапевт может обратиться за профессиональной поддержкой супервизора для помощи клиенту. Тем не менее арт-терапевт не будет разглашать информацию, позволяющую идентифицировать клиента третьими лицами.
3.6. Арт-терапевт может использовать информацию о клиенте в форме кейса при публикации научных работ. При этом арт-терапевт изменяет информацию о клиенте таким образом, что личность клиента установить невозможно.
3.7. В соответствии с законодательством арт-терапевт будет вынужден нарушить условия конфиденциальности в следующих исключительных случаях:
3.7.1. в случае угрозы убийства и самоубийства: в случае угрозы самоубийства арт-терапевт попробует связаться с представителем клиента для обеспечения его безопасности, далее в случае невозможности связи с представителем — с медицинскими и правоохранительными организациями.
3.7.2. в случае жестокого обращения с детьми и с людьми, которые не могут самостоятельно заботиться о себе (сексуальное насилие, регулярное пренебрежение базовыми потребностями).
4. Опоздания и пропуски
4.1. О своем опоздании клиенту и арт-терапевту необходимо предупредить друг друга минимум за 1 час (60 минут) до начала сессии.
4.2. В случае, когда клиент и арт-терапевт не предупреждают о своем опоздании за 1 час (60 минут) арт-терапевт (клиент) будет (может) ждать клиента (арт-терапевта) в течение первых 15 минут сессии, после чего сессия будет считаться отмененной.
4.3. В случае опоздания клиента продолжительность сессии не увеличивается на время опоздания, в случае опоздания арт-терапевта, продолжительность сессии может быть увеличена при наличии времени у клиента и арт-терапевта, а также доступности кабинета, где проходит встреча.
4.4. Законному представителю клиента (родителю) и арт-терапевту необходимо предупреждать друг друга об отмене сессии не менее, чем 1 сутки (24 часа).
4.5. В случае отмены сессии менее, чем за 1 сутки (24 часа) по инициативе законного представителя клиента (родителя), ему / ей необходимо оплатить полную стоимость сессии.
4.6. В случае отмены сессии менее, чем за 1 сутки (24 часа) по инициативе арт-терапевта, следующая за отменой сессия — бесплатна для клиента.
4.7. Законный представитель клиента (родитель) и арт-терапевт на первой встрече ознакамливаются с правилами аренды кабинета, включая отмену бронирования, где проходят встречи клиента и арт-терапевта. В случае отмены сессии по инициативе законного представителя клиента (родителя) издержки по отмене бронирования кабинета покрывает законный представитель клиента (родитель) в соответствии с правилами, установленными данным арендодателем кабинета.
5. Завершение консультирования
5.1. В случае, когда законный представитель клиента (родитель) решает завершить консультирование, он обязан предупредить арт-терапевта о своем намерении минимум за 1 сессию до завершения. Таким образом, на последней сессии клиент, законный представитель клиента (родитель) и арт-терапевт завершают их работу совместно на отдельной встрече, полностью посвященной завершению. Завершающая сессия также оплачивается
6. Технические вопросы
6.1. Клиент в сопровождении законного представителя клиента (родителя) может приходить на встречу заранее, приветствуется приход за 5 минут до начала встречи.
6.2. Всю техническую переписку с клиентом о времени встреч, переносе, опозданиях, оплате ведет арт-терапевт через электронную почту или выбранный канал связи на первой встрече.
7. Система мониторинга и оценки
7.1. Арт-терапевты Студии САМО опираются в своей работе на систему мониторинга и оценки. Цель системы мониторинга и оценки — это непрерывное интегрирование обратной связи клиентов в форме адаптации программ в рамках существующих ресурсов проекта. Система мониторинга и оценки включает в себя:
7.1.1. Онлайн заполнение входной анкеты клиентом (или представителем клиента) до оказания поддержки.
7.1.2. Свободная форма обратной связи при завершении.
7.1.3. Регулярная супервизия по случаям из практики.
7.1.4. Результаты всех элементов системы мониторинга и оценки используются в обобщенном виде. Команда Студии САМО, жертвователи (в случае бесплатной для клиента поддержки), грантодатели (в случае бесплатной для клиента поддержки) могут использовать цитаты из интервью без разглашения конфиденциальной информации в своих социальных сетях и во внутренней отчетности при согласии клиентов.
8. Использование фотографий творческих работ клиента
8.1.1. Команда Студии САМО в целях создания архива Студии САМО, поиска денежных средств для организации арт-терапевтических сессий, а также предоставления отчетов о целевом использовании средств благотворителям используют фотографии творческих работ клиента без разглашения конфиденциальной информации
Я,____________________________________________________________________________,
(ФИ законного представителя)
даю свое согласие на следующее (вычеркните пункты, которые вам не подходят):
● Арт-терапевт может делать скриншоты (фотографии сессий) с фиксированием работ моего ребенка без фотографирования лица ребенка. Руки ребенка, включая кисти и пальцы, могут попадать на снимки
● Арт-терапевты проекта могут размещать в социальных сетях Студии САМО и на сайте проекта в сети Интернет скриншоты (фотографии сессий) с фиксированием работ моего ребенка без его лица
● Я проинформирован (а) о том, что случай моего ребенка может быть использован в статьях об арт-терапии с полным изменением наших данных, и я даю свое согласие на это
Обратиться в Этический комитет
Согласно статье 10 пункт 3 Кодекса Этики Студии САМО «Обращения в этический комитет должны быть подкреплены фактами и не могут быть анонимными»
После заполнения формы, мы свяжемся с вами в ближайшее время