Я, _________________________________________________________________, далее также именуемый (-ая) — «Клиент», настоящим свободно, по своей воле и в своем интересе даю свое согласие АНО Центр психологии и арт-терапии «Студия САМО», далее — «Студия САМО», юридический адрес: 141 140, Россия, Московская обл, г. Лосино-Петровский, рп Свердловский, ул. Набережная, д. 10, кв. 60, на проведение видеосъемки арт-терапевтической встречи с моим участием и участием студентов ”Студии САМО”.
Я уведомлен (-а) о том, что видеосъемка производится в учебных целях, доступ к видеозаписи не может быть предоставлен третьим лицам, за исключением сотрудников “Студии САМО”, участвующих в программе профессиональной переподготовки “Психологическое консультирование в арт-терапии”, видеозапись будет уничтожена после достижения образовательных целей.
_______________/____________________ “_____”___________ 20__